لآلئ تمريضية — نصائح عملية وطرق حفظ سريعة للتمريض
نظرة عامة: هذه المقالة تجمع نصائح تمريضية عملية (لآلئ) مع شرح السبب وراء كل نصيحة، ومرتبة في ستة محاور: السوائل والكهارل، الإنعاش والطوارئ، سلامة الأدوية، التحاليل والعينات، العناية بالجروح والجلد، وسلامة الإبر. استخدم المخططات الحافظة (CHAIN وAVPU وLASA) للمراجعة السريعة.
💧 أولاً: السوائل الوريدية والكهارل
لماذا لا نخلط البيكربونات (bicarb) بمحلول ملح بل بمحلول الجلوكوز؟
لأن Sodium bicarbonate + Normal saline = hypertonic saline. أي أن خلط البيكربونات مع محلول الملح العادي يحوله إلى نوع من محاليل الملح المركزة، وهو محلول الملح الثلاثي. لذلك يُعطى البيكربونات مع محلول الجلوكوز وليس مع محلول الملح.
تحضير محلول ملح مركز (Hypertonic Saline 3%) عند عدم توفره
إذا احتجت محلول Hypertonic Saline 3% ولم يكن موجوداً في السوق فاعمل التركيب التالي:
التركيب: 300 ml من Normal saline 0.9% + 4 Amp من Sodium bicarb (200 meq) = 500 ml من Hypertonic saline 3%.
الجفاف (Dehydration)
- لا يُنصح بإعطاء محلول الجلوكوز (Glucose) في حالة الجفاف. الحل الأمثل هو محلول Ringer.
- محلول الملح ينفع أيضاً، لكن الأفضل Ringer لأنه يعوض الجسم بالعناصر المفقودة منه.
لماذا يُفضل Ringer وقت النزيف؟
لأن محلول Ringer لا يستطيع دخول الخلايا، وبالتالي يبقى تركيزه داخل الأوعية الدموية أكثر، فيزيد حجم الدم.
علامات نقص حجم الدم (Hypovolemia)
| العلامة | المعنى |
|---|---|
| Low blood pressure | ضغط الدم منخفض |
| Increase heart rate | زيادة في معدل ضربات القلب |
| Decrease urine output | نقص كمية السوائل الخارجة |
| Decrease Central venous pressure (CVP) | نقص نسبة السوائل في الجسم |
محلول الحماض الكيتوني السكري (DKA)
عند تعليق محلول لمريض DKA اضبط المعدل (rate) واتركه لوقت معين، لأن المريض يأخذ كمية كبيرة من السوائل. إذا زاد المعدل زادت كمية السوائل الخارجة (urine output)، وبالتالي تتأخر عملية تصحيح الجفاف (correction of dehydration) أي علاج الجفاف.
كيف يُشخَّص مريض DKA؟ (3 فحوصات)
| الفحص | ما يظهر في الحالة |
|---|---|
| ABG | تحليل غازات الدم الشريانية: تجد حماضاً أيضياً (Metabolic acidosis) |
| RBS | قياس السكر العشوائي: تجده أكثر من 250 |
| Urine analysis | تحليل البول: تجد فيه أسيتون (Acetone) |
🚑 ثانياً: الإنعاش والطوارئ
أنواع الصدمة (Shock) — مخطط الحفظ CHAIN
مخطط الحفظ: احفظ أنواع الصدمة في كلمة سلسلة (Chain).
| الحرف | نوع الصدمة |
|---|---|
| C | Cardiogenic |
| H | Hypovolemic |
| A | Anaphylactic |
| I | Infectious (sepsis) |
| N | Neurogenic |
مقياس AVPU لمستوى الوعي
هو مقياس نعرف به مستوى وعي المريض ويُختصر في كلمة AVPU:
| الحرف | المعنى | السؤال |
|---|---|---|
| A | Alert | هل المريض مستيقظ وفاتح عينيه؟ |
| V | Verbal | هل يستجيب للصوت؟ |
| P | Pain | هل يستجيب للألم؟ |
| U | Unresponsive | هنا المريض لا يستجيب للكلام ولا للألم |
المشترك بين BLS وACLS
من الأمور المشتركة بين BLS وACLS الحفاظ على مجرى الهواء (airway)، سواء كنت ستستخدم طريقة head tilt chin lift أو jaw thrust.
أثناء الإنعاش القلبي الرئوي (CPR)
- لوح خشب تحت المريض (Backboard): عند بدء CPR ضع لوحاً خشبياً تحت المريض، لأن الضغط الذي تضغطه على صدره يكون له تأثير فعال، فالمرتبة تمتص الضغط وكأنك لم تفعل شيئاً.
- الأدرينالين: يجب أن تفهم أننا نعطي الأدرينالين بعد دورتين (2 cycles)، وتكون الأمبولة كل 3 إلى 5 دقائق، على أمل أن يتحول نظم المريض إلى VF أو Vtach فنعطي D.C Shock ليعود النبض مرة أخرى.
ما فائدة الضغط على الصدر (Chest compression) أثناء CPR؟
| العنصر | الفائدة |
|---|---|
| Pushing down | لضخ الدم إلى المخ |
| Chest recoil | لتحافظ على عضلة القلب نفسها |
ما معنى ROSC؟
ROSC هي Return of spontaneous circulation، وهو مصطلح ستسمعه كثيراً عند العمل في CPR. معناه أن الدورة الدموية للمريض قد عادت من جديد.
أمر عدم الإنعاش DNR
DNR اختصار Do not resuscitate، ومعناه عدم إجراء CPR للمريض فقط. فإذا احتاج المريض إلى أكسجين أو دم أو محاليل أو أدوية بديلة أو أي خدمة طبية فإنها تُقدم له بشكل طبيعي، ما عدا إنعاش القلب الرئوي (CPR).
🫁 ثالثاً: التنفس والأجهزة والمراقبة
التشفيط (Suction) والأكسجين
- لا تنسَ عند التشفيط لمريض على جهاز التنفس أن تعطيه 100% أكسجين قبل التشفيط وبعده، وألا تزيد مدة التشفيط عن 10 ثوانٍ.
- لا تترك المريض على 100% O2 لمدة أكثر من ساعة، لأن ذلك قد يسبب تسمماً بالأكسجين (oxygen toxicity). نستعمل 100% فقط قبل وبعد التشفيط (Suction) والعلاج الطبيعي للصدر (chest physiotherapy)، وهي إجراءات مرهقة للمريض (stressful procedures)، ولمدة 10 دقائق تقريباً.
إنذار Ventilator inoperative
من ضمن الإنذارات (Alarms) التي على جهاز التنفس الصناعي إنذار Ventilator inoperative، ومعناه أن الجهاز لا يعمل بسبب عطل فني. وقتها افصل المريض عن الجهاز وشغّله بالأمبو باج مع (100% O2) حتى تصل بالمريض إلى جهاز آخر، ثم نادِ الطبيب ليضبط الجهاز حسب الحالة، ونادِ على الأجهزة الطبية لإصلاح المشكلة.
ما هو ضغط الدم (Blood Pressure)؟
Blood pressure = Cardiac output × Peripheral resistance. أي أنه قوة دفع القلب للدم في جدار الأوعية الدموية، سواء كانت شرايين أو أوردة أو شعيرات دموية.
ما هو الضغط الإيجابي في نهاية الزفير (PEEP)؟
PEEP = Positive End Expiratory Pressure. هي كمية هواء صغيرة تبقى في الحويصلات الهوائية بعد الزفير.
الفائدة: بعد خروج النفس تبقى كمية هواء داخل الحويصلات الهوائية، فتعمل ضغطاً إيجابياً لكي لا تلتصق جدران الحويصلات الهوائية ببعضها بعد خروج النفس.
الأنبوبة الحنجرية (ETT) والمقود (Stylet)
عملت دراسة على المرضى المحتاجين إلى تركيب أنبوبة حنجرية، وكانت النتيجة أن استخدام المقود (Stylet) مع الأنبوبة الحنجرية (Endotracheal Tube) ينجح في التركيب من أول مرة أكثر من استخدام الأنبوبة وحدها، ويقلل أيضاً المضاعفات (Complications).
المنظم القلبي (Pacemaker)
إذا كان عندك مريض مركّب له منظم قلبي (pacemaker) فاحرص على مراجعة 4 أمور:
- Mode
- Rate
- Output
- Sensitivity
قياس الضغط: NIBP وIBP
| الاختصار | الاسم | المعنى |
|---|---|---|
| NIBP | Non-invasive blood pressure | قياس ضغط الدم بطريقة غير اختراقية، أي لا يخترق جسم المريض، ويتم باستخدام جهاز الضغط الزئبقي (cuff) أو الرقمي |
| IBP | Invasive blood pressure | قياس ضغط الدم بطريقة اختراقية، أي تخترق جسم المريض، ويتم باستخدام كانيولا شريانية (arterial catheter) تُركَّب في الشريان الكعبري (radial artery) الموجود عند معصم اليد |
💊 رابعاً: سلامة الأدوية وتحذيراتها
الأدوية المتشابهة (LASA)
LASA = Look Alike Sound Alike، أي أدوية متشابهة في الشكل أو النطق ولكن استخدامها مختلف.
| نوع التشابه | مثال |
|---|---|
| التشابه في النطق | Ephedrine – Epinephrine (إيفيدرين والأبينفرين) |
| التشابه في الشكل | Amlor – Dalacin C (أملور – دالاسين سي) |
مضادات التجلط ومذيبات الجلطات
| المجموعة | عملها |
|---|---|
| Thrombolytic drugs | أدوية تذيب الجلطات، أي تذيب جلطة متكونة أصلاً |
| Anticoagulant drugs | أدوية تمنع تكوّن الجلطات، وتُعطى للأشخاص الأكثر عرضة لحدوث الجلطات مثل الحوامل ومرضى القلب وغيرهم، وقاية لهم من الجلطة |
الهيبارين (heparin) والكلكسان (clexane)
- الهيبارين: لا تعطِه عضلياً (I.M)، لأنه يسبب نزيفاً دموياً تحت الجلد وبالتالي يحصل ورم دموي (hematoma). لذلك يُعطى تحت الجلد (S.C) أو وريدياً (I.V) فقط.
- الكلكسان: متى نعطي هيبارين ولا نعطي كلكسان؟ إذا كان المريض عنده قصور كلوي (renal impairment) فهناك مشاكل في الكلى، لأن الكلكسان يرفع نسبة الكرياتينين (creatinine) والمريض أصلاً عنده الكرياتينين عالٍ.
الأنسولين
هل يمكن إعطاء الأنسولين عضلياً أو وريدياً؟ نعم، وعندنا 3 طرق:
| الطريقة | التفاصيل |
|---|---|
| I.M أو I.V | النوع الوحيد الذي يمكن إعطاؤه عضلياً أو وريدياً هو Humlin R أو Actrapid، ويحدث ذلك في حالات الطوارئ مثل حالة DKA (الحماض الكيتوني السكري) |
| S.C | تحت الجلد، وهي الطريقة الأساسية والمعروفة |
سيفترياكسون (Ceftriaxone): الوريد أم العضل؟
لا تخلط بين حقنة Ceftriaxone الوريدية والعضلية. المذيب الوريدي هو الماء المعقم للحقن العادي (WFI). أما العضلي فمذيبه ليدوكايين (Lidocaine) لأنها مؤلمة جداً. ولك أن تتخيل ما يحدث لو بدّلت الاثنين مكان بعضهما.
تحذيرات دوائية مهمة
البنسلين: لا تعطِ حقنة البنسلين من غير اختبار حساسية، حتى لو كان المريض قد أخذها أكثر من مرة.
المضاد الحيوي: إذا كان المريض مطلوباً له مضاد حيوي فلا بد من إجراء اختبار حساسية (allergy test) قبل إعطائه، ولا بد منه في كل مرة يأخذ فيها المضاد، لأن الحساسية قد تحدث من أول مرة وقد تحدث من المرة الثانية وقد تحدث بعد ذلك.
البريمبران للأطفال: لا تعطِ حقنة البريمبران (Primperan) للأطفال لأنها تسبب تشنجات خارج هرمية (extrapyramidal) تظهر في العين والفكين والرأس. الحل أن تعطي الطفل دانسيت (danset) أو زوفران (zofran) أو أي حقنة تحتوي على مادة Ondansetron.
الرج أثناء إذابة الدواء: ممنوع أن ترج (Shaking) أمبول streptokinase أو Alteplase أثناء إذابته، لأنها أدوية غالية جداً وخصوصاً Alteplase. بل اسحب المذيب الذي يأتي معها وأنزله على جدار الفيال برفق من غير أن ترج الفيال.
الكونكور والربو: لا تعطِ مريض الربو (Asthmatic) كونكور (concor). هو أحد مضادات بيتا 1 الأدرينالية ويعمل أيضاً على بيتا 2، فيسبب تشنجاً قصبياً (bronchospasm). لذلك لا يُعطى لمريض الربو.
أزيثروميسين ومضادات الهيستامين: لا تعطِ أزيثروميسين (azithromycin) مع مضادات الهيستامين (antihistamine) لأن ذلك قد يسبب ألماً شديداً في الصدر (severe chest pain) بسبب Prolonged QT interval.
الأميودارون (Cordarone): يسبب أمبول الكوردارون هبوطاً في الضغط (hypotension) لأنه يحتوي على polysorbate 80 كمذيب (solvent). الحل أن تعطيه ببطء على معدل تسريب (infusion rate) مخفف على محلول جلوكوز، وبهذا نتغلب على هذا العرَض الجانبي.
أدوية الأنزيمات (تريبسين وكيموتريبسين): انتبه للمريض الذي سيأخذ دواء فيه تريبسين وكيموتريبسين مثل الفنترون وأمبيزيم، لأنه يجب أن يأخذها قبل الأكل بساعة أو بنصف ساعة أو بعد الأكل بساعتين.
فيتامين K: نستعمل أمبول فيتامين K (مثل Amri-K وkonakion) في حالات النزيف (bleeding) الناتج عن نقص فيتامين K، مثل حالات قصور وظائف الكبد أو النزيف الناتج عن استخدام أدوية منع التجلط مثل الماريفان، بالإضافة إلى أن الأمبول يبدأ تأثيره بعد 4 إلى 6 ساعات.
الفياجرا (قرص): يُستخدم في حالات ارتفاع ضغط الدم في الشريان الرئوي (pulmonary hypertension)، وهو متوفر بتركيزات 25 و50 و100.
بخاخات الربو التي تحتوي على كورتيزون: لا تنسَ العناية بالفم (oral care) لمريض الربو (asthma) الذي يستخدم بخاخات فيها كورتيزون مثل فينتول (ventol) وسيريتايد (seretide) وفلوكسيتايد (flixotide). لماذا؟ حتى لا تحدث قرح في الفم (mouth ulcers) بسبب استخدام الكورتيزون المتكرر.
🧪 خامساً: التحاليل وسحب العينات
ما التحاليل التي نسحبها في الأنبوبة الحمراء أو الصفراء؟
| التحليل | التفاصيل |
|---|---|
| CRP | — |
| TSB + DSB | Total and direct serum Bilirubin |
| Serum electrolytes | K, Na, Ca, Mg, chloride |
| Viruses | A, B, C, AIDS |
| Cardiac enzymes | Troponin/CK-MB |
| Ionized calcium | — |
| Hormones | — |
| Renal and liver and Thyroid functions | وظائف الكلى والكبد والغدة الدرقية |
سحب غازات الدم الشريانية (ABG): هبرِن السرنجة أولاً
لا بد من تهبرن (تغطية بالهيبارين) السرنجة قبل سحب العينة. الطريقة: اسحب نصف ملء السرنجة من الهيبارين وحرّكه في السرنجة كلها، ثم فرّغه منها (discard). والسبب أن زيادة الهيبارين تسبب تأثير تخفيف (dilutional effect)، فتقلل نسبة البيكربونات (HCO3) وثاني أكسيد الكربون (PCO2).
إنزيمات الكبد SGOT وSGPT
هما إنزيمان موجودان داخل خلايا الكبد، ويزيد مستواهما في الدم في حالات تلف خلايا الكبد مثل التهاب الكبد الوبائي.
تحليل D-Dimer: في أي الحالات نطلبه؟
| الحالة | المعنى |
|---|---|
| Deep Vein Thrombosis (DVT) | تجلط الأوردة العميقة |
| Pulmonary Embolism | الانسداد الرئوي |
| Stroke | السكتة الدماغية |
| Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) | التجلط المنتشر داخل الأوعية |
قياس سكر الدم بالجهاز
عند قياس السكر للمريض لا تتكاسل عن مسح مكان القياس بقطنة بكحول (Alcohol swab)، لأنك إن لم تفعل ذلك ستكون القراءة غلط بنسبة 90%. المكان غالباً أصابع اليد (الإبهام غالباً)، ويُفضل أن يكون الوخز من جانب الإصبع لتقليل الألم للمريض، أو استخدام قلم الوخز فهو أفضل. بعد ذلك امسح أول نقطة دم لأنها تكون (Serum)، وخذ النقطة الثانية بجهاز السكر. ولا تنسَ أن تضغط 15 ثانية على منطقة الوخز.
أخذ عينة بلغم من مريض على أنبوبة حنجرية (ETT)
إذا طُلب منك أخذ عينة من البلغم (Sputum) لمريض مركّب له أنبوبة حنجرية (ETT)، فجهز قسطرة تشفيط عادية (Nelaton catheter) وقم بالتشفيط (suction) بشكل عادي. بعد ذلك أحضر مشرطاً واقطع الطرف (tip) من قسطرة التشفيط وضعه في الكوب المعقم الخاص بالعينة، واكتب اسم المريض وسلّمه للمعمل.
🩹 سادساً: العناية بالجروح والجلد والحالات الخاصة
الكمادات الباردة (Cold compresses)
أهم شيء عند عمل كمادات باردة ألا تلامس الجلد مباشرة (direct)، بل تُوضع مادة عازلة بينها وبين الجلد. أي أن الثلج مثلاً يُلف بالقطن أو بقطعة شاش.
تغيير الغيار على قرحة الفراش (bed sore)
عند تغيير الغيار على قرحة الفراش لا تستخدم البيتادين الجراحي 10% في الغيار، لأنه يؤذي الأنسجة الضعيفة أو الخلايا الجديدة التي لا تزال تتكون، فلا يحدث التئام (healing) وشفاء لقرحة الفراش.
بعد التئام القرحة: قد تجد لون الجلد مكانها غامقاً قليلاً، فنستعمل كريم bepanthen plus (بيبانثين بلس)، وهو مضاد حيوي (مطهر) ويحسّن لون الجلد في الوقت نفسه.
مريض السكر (Diabetes) وقص الأظافر
لا تجعل مريض السكر يقص أظافره بنفسه ولا تتركه لأي شخص آخر يقصها له، لأن القصافة قد تجرحه وهو لن يشعر بذلك بسبب وجود اعتلال الأعصاب الطرفية (Peripheral neuropathy)، ولو حدث نزف يصعب أن يلتئم الجرح.
فيروس الهربس البسيط (herpes simplex virus)
يسبب هذا الفيروس أكياساً مائية صغيرة على الشفتين وحول الفم، وقد تنفتح وتكوّن طبقة صفراء عدوى، وتستغرق حوالي أسبوعين إلى أربعة أسابيع وتشفى وحدها. المشكلة الوحيدة مع هذا الفيروس أنه يفضل الاستقرار في الأعصاب، وقد يعود مرة أخرى في نفس المكان بالضبط إذا ضعفت مناعة المريض، أو تعرض لضغط نفسي، أو لتغير في الهرمونات.
الكركديه وضغط الدم
هل مشروب الكركديه يرفع الضغط أم يخفضه؟ الكركديه يخفض الضغط. تحتوي الكركديه على مادة الأنثوسيانين (anthocyanin) التي تتأثر بالوسط (PH)، وفيها أيضاً فيتامين C الذي يتأثر بالحرارة. تخفض الكركديه الضغط سواء كانت ساخنة أو باردة، لكن المغلية تفقد جزءاً من فائدتها لأن الأنثوسيانين وفيتامين C يتكسران بسرعة فتقل فاعليتها. أما الباردة فتكون فاعليتها عالية فتخفض الضغط بسرعة.
🛡️ سابعاً: سلامة الإبر
حتى لا تتعرض لوخز الإبرة بالسرنجة (needle stick injury):
| القاعدة | المعنى |
|---|---|
| Don't recap needle | لا تغطِّ سن الإبرة بالغطاء |
| Don't bend needle | لا تثنِ الإبرة أو تكسرها |
| Don't manually remove needle from syringe | لا تنزع الإبرة من السرنجة بيدك |
| Throw syringe in a safety box without cap | ارمِ الإبرة في صندوق الأمان من غير الغطاء |
⭐ مراجعة سريعة
CHAIN: Cardiogenic وHypovolemic وAnaphylactic وInfectious وNeurogenic. AVPU: Alert وVerbal وPain وUnresponsive. LASA: أدوية متشابهة في الشكل أو النطق، فتأكد من الاسم قبل الإعطاء.
تذكر: البيكربونات مع الجلوكوز وليس مع الملح. لوح خشب تحت المريض أثناء CPR. 100% أكسجين قبل التشفيط وبعده ولا تزيد مدة التشفيط عن 10 ثوانٍ. اختبار حساسية قبل البنسلين وأي مضاد حيوي. لا تغطِّ الإبرة بعد الاستخدام.
