عملية ناجحة ثم دم لا يتوقف من الأنف
عجوز في الخامسة والثمانين خرجت من غرفة العمليات بحالة ممتازة. في اليوم الرابع يتلطخ الوسادة بالدم، وتخبرنا نتيجة مخبرية بأن شيئاً ما انقلب.
القصة
سقطت في بيتها، وانتهى السقوط بكسر في عنق الفخذ الأيسر.
المريضة 85 سنة نُقلت إلى جناح العظام وخضعت لعملية ناجحة.
ولأن لديها ارتفاع ضغط وقصوراً كلوياً مزمناً، تجنّب الفريق الهيبارين غير المجزّأ، وأعطوها بعد العملية هيبارين منخفض الوزن الجزيئي (مثل إينوكسابارين) للوقاية من الجلطات.
بعد أربعة أيام تبدأ بنزف من الأنف لا يبدو أنه سيتوقف.
الفحص
لا توجد نتائج فحص أخرى. المهم هو تعداد الدم قبل النزف وبعده.
الفحوصات
| الفحص | عند الدخول | بعد الرعاف | المرجع |
|---|---|---|---|
| كريات الدم البيضاء | 9.9 | 10.2 | 4–11 ×10⁹/لتر |
| الهيموغلوبين | 12.8 | 11.8 | 13–18 غ/دل (مدى النساء أخفض عادةً) |
| الصفيحات | 350 | 90 | 150–400 ×10⁹/لتر |
الصفيحات هبطت من 350 إلى 90 في أيام قليلة، وهذا هو الإنذار.
التشخيص
نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT)الشرح
نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT). نعم، يُوقف الهيبارين ويُعطى بديل يمنع تكوّن الجلطات.
ما الذي رأيناه؟
- رعاف في اليوم الرابع بعد بدء الهيبارين الوقائي.
- صفيحات 350 عند الدخول ثم 90.
- انخفاض خفيف في الهيموغلوبين (12.8 ثم 11.8) ولا تغيّر في البيضاء.
ما الذي يرجّحه؟
- يظهر عادة بعد 5 إلى 10 أيام من بدء الهيبارين (وأبكر من ذلك، حتى خلال يوم، إذا تعرّضت للهيبارين خلال الـ30 يوماً السابقة، مثلاً أثناء الجراحة أو في دخول سابق)، وهو أشيع مع الهيبارين غير المجزّأ منه مع منخفض الوزن.
- يُنتج الجسم أجساماً مضادة من نوع IgG ضد الهيبارين تنشّط الصفيحات، فتتكوّن الجلطات وتهبط الصفيحات، ويتعرّض المريض للخثار.
قلة الصفيحات توحي بالنزف، لكن الخطر الحقيقي هو التخثّر لأن الصفيحات المنشّطة تتجمع.
أخطاء شائعة وما يشبه HIT
| الاحتمال | مع | ضد | الخطوة |
|---|---|---|---|
| HIT | هبوط من 350 إلى 90 بعد 4 أيام من الهيبارين | لا شيء | فحص الأجسام المضادة وتغيير الدواء |
| هبوط عابر غير مناعي | يحدث عند بعض من يتلقون الهيبارين | هنا الهبوط حاد ومعه نزف | التقييم أولاً ثم الاستبعاد |
هبوط خفيف مبكر في الصفيحات شائع عند من يتلقون الهيبارين وغالباً ليس HIT. أما هبوط يتجاوز 50% عن الأساس مع توقيت نموذجي وحدوث خثار أو نزف جديد فيرجّح HIT؛ ويستخدم الأطباء درجة 4Ts لتقدير الاحتمال قبل طلب فحوص الأجسام المضادة.
ماذا نفعل؟
إرسال دم لاختبار الأجسام المضادة للهيبارين/PF4 (ELISA)؛ ولا ننتظر النتيجة لإيقاف الهيبارين إذا كان الاحتمال السريري مرتفعاً.
دوبلر للساقين عند كل مشتبه به، فالخثار الوريدي العميق شائع جداً في هذه الحالة.
نحتاج إلى مضاد تخثر. الوارفارين ممنوع (خطر نخر الجلد المرتبط به عند مرضى HIT). يُستخدم مضاد تخثر غير هيبارينيّ يختاره فريق أمراض الدم (مثل فوندابارينوكس أو أرغاتروبان). يُطرح الفوندابارينوكس عبر الكلى ويُتجنَّب في الفشل الكلوي الشديد، وهذا مهم عند مريضتنا.
- أي نزف جديد (الأنف واللثة والجلد) أو كدمات.
- علامات خثار: تورّم وألم في ساق، أو ضيق نفس مفاجئ، وتُبلَّغ فوراً.
- نتائج الصفيحات المتكررة.
- التأكد من إيقاف كل أشكال الهيبارين بعد قرار الطبيب.
