ورقة على الطاولة وعلب فارغة على الأرض
طالبة جامعية يجدها زميلها في غرفتها بلا استجابة. كل التحاليل الأولى سليمة، فهل ننتهي هنا؟
القصة
دخل المسعفون الغرفة: علب باراسيتامول فارغة متناثرة، وورقة مكتوبة بخط اليد بجانبها.
الفتاة 19 سنة، طالبة جامعية وُجدت لا تستجيب. تقول زميلتها في السكن إنها رسبت مؤخراً في امتحانات السنة الأخيرة، وإنها أنهت قبل أسبوع علاقة طويلة.
لا يُعرف لها مرض سابق، سوى مسكنات تتناولها أحياناً لإصابة في الركبة. وكانت الورقة التي بجانبها رسالة وداع.
الفحص
في المستشفى صارت ناعسة لكنها تستجيب، واعترفت أنها ابتلعت ثلاثين قرصاً من الباراسيتامول 500 ملغ وثمانية أقراص كودايين فوسفات 30 ملغ مع زجاجة نبيذ قبل نحو أربع ساعات.
الفحوصات
| الجهاز | الفحص (المرجع بين قوسين) | النتيجة |
|---|---|---|
| الكبد | ALT (8–55 وحدة/لتر) | 35 |
| الكبد | البيليروبين (5–25 ميكرومول/لتر) | 20 |
| الكبد | الفوسفاتاز القلوي (42–98 وحدة/لتر) | 80 |
| الكبد | الألبومين (35–50 غ/لتر) | 45 |
| التخثر | INR (0.9–1.1) | 1.1 |
| الكلى | الكرياتينين (60–110 ميكرومول/لتر)؛ اليوريا (3.0–7.0 ملي مول/لتر) | 75؛ 5.5 |
| الأملاح | الصوديوم (135–145)؛ البوتاسيوم (3.5–5.0) ملي مول/لتر | 139؛ 4.9 |
| تعداد الدم | البيضاء (4–11 ×10⁹/لتر)؛ الهيموغلوبين (13–18 غ/دل)؛ الصفيحات (150–400) | 7.0؛ 14.0؛ 290 |
| الالتهاب | البروتين التفاعلي C (أقل من 5 ملغ/لتر) | <5 |
كل شيء طبيعي حتى الكبد. هل تُعد هذه علامة أمان؟ تذكّر أن أربع ساعات فقط مرّت.
التشخيص
جرعة زائدة من الباراسيتامول (خطر فشل كبدي حاد)الشرح
جرعة زائدة من الباراسيتامول، وهي السبب الأول للفشل الكبدي الحاد في بريطانيا. والتحاليل الطبيعية الآن لا تنفي الخطر.
ما الذي رأيناه؟
- اعتراف بابتلاع 30 قرصاً من الباراسيتامول 500 ملغ مع 8 أقراص كودايين وزجاجة نبيذ، قبل أربع ساعات.
- فتاة ناعسة لكنها مستقرة: علامات حيوية سليمة.
- تحاليل دم وكبد طبيعية كلها.
لماذا الوضع خطير رغم سلامة الأرقام؟
يتحول جزء من الباراسيتامول إلى مادة سامة اسمها NAPQI.
تستهلك هذه المادة مخزون الكبد من الغلوتاثيون، المضاد للأكسدة الذي يحمي الخلايا الكبدية.
يتراكم NAPQI ويؤدي إلى فشل كبدي.
- قد يظهر الفشل خلال ساعات أو حتى أيام.
- تناولت أيضاً أفيونياً (كودايين فوسفات) وقد يزيد إضعاف الكبد.
الخط الزمني المتوقع
يُنظر في إعطاء الفحم المنشّط إن حضرت المريضة خلال ساعة من جرعة كبيرة (أكثر من 150 ملغ/كغ أو 12 غ باراسيتامول كما هنا) حسب بروتوكول المؤسسة وبشرط سلامة المجرى الهوائي؛ فهو مادة مسامية تمتص الباراسيتامول وتقلل ما يدخل الدم.
قد يحدث غثيان وتعرّق. تُرسل تحاليل الكبد، وغالباً تُظهر صورة التهاب كبد مع ارتفاع الترانساميناز. ويُتابع نشاط الكبد التصنيعي عبر INR الذي يعكس إنتاجه لعوامل التخثر؛ وارتفاعه المستمر مؤشر لزرع الكبد. وتُراقب الكلى لأن الإصابة الكلوية الحادة ممكنة.
خطر نخر كبدي، وقد تظهر إنتانات واضطراب التخثر وفشل أعضاء متعدد.
ما الذي يجب فعله؟
تبقى المريضة في السرير تحت مراقبة طبية كاملة ومنتظمة.
سوائل وريدية، ومراقبة سكر الدم لأن الفشل الكبدي قد يسبب هبوطه.
يُؤخذ بعد 4 ساعات أو أكثر من التناول (القراءات الأبكر غير موثوقة) ويُرسم على خط العلاج: في بريطانيا يُعالَج إذا تجاوز المستوى الخط الواصل بين 100 ملغ/لتر عند الساعة 4 و15 ملغ/لتر عند الساعة 15 مهما كانت عوامل الخطر. وإذا كان وقت التناول غير معروف أو كانت الجرعة متفرقة على ساعة أو أكثر يُبدأ الأسيتيل سيستئين دون انتظار المستوى. نتّبع TOXBASE / مركز السموم المحلي.
العلاج الأساسي: يعيد مخزون الغلوتاثيون فيمنع تلف الكبد. فعاليته أعلى إن أُعطي خلال الساعات الثماني الأولى. قد يصاب بعضهم برد فعل شبيه بالتأق منه، فيُراقبون بعناية.
تقييم نفسي لقياس خطر محاولة جديدة وكشف الاكتئاب.
قد يتطور فشل أعضاء متعدد، لا سيما إن وصلت المريضة بعد أكثر من ثماني ساعات من الجرعة، وقد يلزم عندها زرع الكبد.
- الوعي والتنفس والعلامات الحيوية بتكرار، خاصةً مع الكودايين.
- سكر الدم وتوازن السوائل.
- أثناء إعطاء الترياق: طفح أو حكة أو ضيق نفس أو هبوط ضغط يُبلَّغ فوراً.
- سلامة المريضة نفسها: لا تُترك وحدها، وتُراعى الإجراءات المتبعة لمنع إيذاء النفس، مع احترام خصوصيتها وكرامتها.
