ثلاثة أيام من التعب، ثم ضغط لا يتوقف عن الهبوط
عجوز في الثامنة والثمانين كانت تعيش وحدها وتدبّر أمورها بنفسها. زارتها ابنتها فوجدتها غائبة الذهن. ما الذي تخفيه هذه الحمّى؟
القصة
قبل ثلاثة أيام كانت تطبخ وتتسوق وحدها.
سيدة في الثامنة والثمانين دخلت المستشفى بعدما وجدتها ابنتها في حال سيئة. منذ ثلاثة أيام تشعر بإعياء شديد وتشوّش، مع أنها كانت قبل ذلك نشيطة تعيش وحدها وتقوم بكل شؤونها.
حين سُئلت عن شكواها قالت إنها تبول كثيراً وبألم.
الفحص
- حمّى 39 °م مع تسرّع قلب 108 نبضات في الدقيقة.
- بنية متوسطة ووزنها نحو 55 كغ.
- ألم فوق العانة عند الضغط.
- درجتها في الاختبار العقلي المختصر 6 من 10.
الفحوصات
| المجال | الفحص (الطبيعي) | النتيجة |
|---|---|---|
| علامات العدوى | البيضاء (4–11 ×10⁹/لتر)؛ العدلات (2–7 ×10⁹/لتر) | 18.0؛ 16.0 |
| علامات العدوى | البروتين التفاعلي C (أقل من 5 ملغ/لتر) | 94 |
| الكلى | اليوريا (3.0–7.0 ملي مول/لتر) | 12 |
| الكلى | الكرياتينين (60–110 ميكرومول/لتر) | 140 |
| الأملاح | الصوديوم (135–145)؛ البوتاسيوم (3.5–5.0) ملي مول/لتر | 138؛ 3.9 |
| الدم | الهيموغلوبين (13–18 غ/دل)؛ الصفيحات (150–400 ×10⁹/لتر) | 13.0؛ 305 |
| شريط البول | البول | كريات بيضاء +3، والنتريت إيجابي |
مسار الساعات الأولى
بقي النبض سريعاً وبدأ ضغط الدم يهبط.
تراجع الضغط إلى 70/30 ملم زئبق. وكان البول جيداً في البداية (60 مل/ساعة) ثم نزل إلى 20 مل/ساعة.
التشخيص
إنتان بولي (تجرثم الدم من المسالك البولية) مع صدمة إنتانيةالشرح
حمّى وتسرّع قلب تنبّهان إلى عدوى، وألم التبول وكثرته وألم فوق العانة تدلّ على المسالك البولية. وكبار السن، والنساء منهم خصوصاً، أكثر عرضة لالتهاب المسالك البولية، وغالباً ما يظهر عندهم كارتباك. معنا علامات إنتان، والأرجح أنه إنتان بولي.
ما الذي رأيناه؟
- ارتباك وإعياء جديدان عند مسنّة نشيطة.
- حمّى 39 °م ونبض 108 وبيض 18 وبروتين تفاعلي 94.
- أعراض بولية وفحص بول إيجابي للنتريت والكريات البيضاء.
- اليوريا والكرياتينين مرتفعان: الكلى متأثرة.
- ثم هبوط الضغط إلى 70/30 وقلّة البول.
خطة الإسعاف: مسار الإنتان
تُعالَج وفق إرشادات «النجاة من الإنتان» بـمضاد حيوي وريدي واسع الطيف في أقرب وقت، ويُفضَّل خلال ساعة من التعرّف على الصدمة الإنتانية أو الإنتان عالي الاحتمال.
يفضّل سحب مزارع الدم قبل المضاد دون أن نؤخّره. ونرسل عينة بول للفحص المجهري والزرع واختبار الحساسية.
نبدأ به، وإذا نما ميكروب محدد وظهرت الحساسية نبدّله بعلاج أدق.
سرعة النبض وهبوط الضغط يعنيان أنها تحتاج سوائل وريدية. نضع هنا قثطرة بولية لمتابعة ميزان السوائل، مع أن القثاطر لا تُفضَّل عادةً لأنها قد تصبح مصدر عدوى جديداً.
دورتها الدموية غير مستقرة، فنعطيها محلولاً بلورانياً متوازناً (مثل هارتمان / رينغر لاكتات) وريدياً على شكل جرعات سريعة، ثم نراقب الاستجابة: ارتفاع الضغط، أو بطء النبض، أو تحسّن البول. وتقترح حملة النجاة من الإنتان إعطاء 30 مل/كغ على الأقل خلال أول 3 ساعات عند نقص التروية الناتج عن الإنتان (نحو 1.6 لتر لوزنها 55 كغ)، على دفعات مع إعادة التقييم بعد كل دفعة؛ ويتبع الحجم الدقيق والمعدل بروتوكول الإنتان المحلي وأمر الطبيب.
المحاليل البلورانية هي الخيار الأول؛ أما الغرويات مثل الجيلاتين (جيلوفوزين) فلا يُوصى بها كخيار أول. وإعادة التقييم بعد كل دفعة تُعرّف الطبيب هل تتحمل المريضة المزيد، وتقلّل خطر الحمل الزائد خصوصاً عند مسنّة في الثامنة والثمانين.
إن استمر التدهور
إذا بقي الضغط منخفضاً رغم السوائل فهي بحاجة إلى العناية المركزة لدعم الدورة الدموية بدواء رافع للضغط (النورأدرينالين هو الخيار الأول، والهدف ضغط شرياني وسطي 65 ملم زئبق على الأقل) مع متابعة دقيقة للسوائل وخط مركزي عند اللزوم. وضغطها 70/30 يعطي ضغطاً وسطياً نحو 43 ملم زئبق فقط.
- نُخبر ابنتها بأن أمها في حالة خطيرة وقد لا تنجو.
- وإن كانت قادرة، نناقش معها رغبتها في التنبيب والإنعاش.
- النبض والضغط والحرارة والتنفس والوعي بتكرار، وتصعيد أي تراجع فوراً.
- البول كل ساعة وميزان السوائل بدقة.
- سحب المزارع وإعطاء المضاد في الوقت الذي تحدده الخطة بلا تأخير.
- سلامة المسنّة من السقوط وهي مرتبكة، وطمأنتها.
