ألم كأن شيئاً يتمزّق في صدرها ولا تهدئه المسكنات
سيدة في الرابعة والسبعين تصف ألماً «يمزّقها» من الصدر إلى الظهر. تقيس الممرضة ضغطها في الذراعين، فتفاجأ بالفرق بينهما.
القصة
أربع ساعات وهي تصف الألم بكلمة واحدة: «تمزّق».
سيدة في الرابعة والسبعين تصل الإسعاف بألم في وسط الصدر ينتقل إلى ظهرها، ومدّته أربع ساعات.
تقول إن الألم تمزيقي، وشدّته 10 من 10.
تعاني من ارتفاع ضغط وتتناول لأجله أقراص بنديفلوميثيازيد، ولا دواء آخر لديها.
الفحص
- تبدو متألمة بوضوح رغم المسكن الأفيوني.
- يُسمع نفخة انبساطية مبكرة عالية تُسمع أفضل عند منطقة الأبهر.
- النبض متقافز سريع الانهيار (نبض كوريغان).
- النبض 120 في الدقيقة، والضغط في الذراع اليسرى 102/50 وفي اليمنى 80/38 ملم زئبق.
الفحوصات
في صورة الصدر الشعاعية العلامة الأهم: اتساع المنصف.
| ما نراه | معناه |
|---|---|
| منصف أعرض من المعتاد | قد يدل على تسلخ في الأبهر الصدري |
التشخيص
تسلّخ الأبهرالشرح
ألم صدر تمزيقي ينتقل إلى الظهر يجب أن يجعلك تشتبه بتسلّخ الأبهر.
ما هو تسلّخ الأبهر؟
- تتمزق البطانة الداخلية للأبهر وتنفصل عن جداره فيجري الدم بين الطبقات ويفصلها.
- قد ينتهي بانفجار الأبهر والوفاة فيه شائعة جداً، ولهذا تكون السرعة حاسمة.
| النوع | الموضع |
|---|---|
| النوع A | يشمل الأبهر الصدري الصاعد و/أو القوس |
| النوع B | يشمل الأبهر النازل بعد منشأ الشريان تحت الترقوة الأيسر |
لماذا فكّرنا فيه؟
| القرينة | الدلالة |
|---|---|
| ألم صدر تمزيقي ينتقل إلى الظهر | الوصف الكلاسيكي |
| الذراع اليسرى 102/50 مقابل اليمنى 80/38 | فرق الضغط بين الذراعين يوحي بإصابة القوس |
| اتساع المنصف في صورة الصدر | قد يدل على تسلخ الأبهر الصدري |
| نفخة انبساطية مبكرة عند الأبهر + نبض كوريغان | قلس أبهري ونبض سريع الانهيار |
| تسرّع القلب وارتفاع الضغط المزمن | العلامات منسجمة مع التشخيص |
ما الذي يستبعده السؤال؟
| الاحتمال | مع | ضد | الخطوة |
|---|---|---|---|
| تسلّخ الأبهر | ألم تمزيقي للظهر + فرق ضغط الذراعين + اتساع المنصف + نفخة | لا شيء | إنذار الفريق الجراحي |
| احتشاء عضلة القلب | ألم صدر وتسرع قلب | طبيعة الألم وفرق الضغط والنفخة توحي بغيره | تخطيط القلب مع عدم تأخير التقييم؛ ولا مضادات صفيحات ولا هيبارين ولا حلّ خثرة قبل استبعاد التسلّخ |
ماذا نفعل؟
الأدوية هنا تكسب الوقت فقط؛ والأهم السرعة في التصوير التشخيصي والجراحة:
تأمين خط وريدي جيد وتوفير دم مطابق جاهز للنقل. ويؤكد التشخيص تصوير الأبهر المقطعي الوعائي العاجل (ولا تنفيه صورة الصدر الطبيعية)؛ وقد يُجرى مخطط صدى القلب للمريض غير المستقر.
يحتاج ضغطها ونبضها إلى ضبط دقيق.
لمنع امتداد التمزق يُخفض الضغط مبكراً بحاصر بيتا وريدي (مثل لابيتالول) بهدف نبض نحو 60 إلى 80 في الدقيقة وضغط انقباضي نحو 100 إلى 120 ملم زئبق (ESC 2014؛ وتذكر AHA/ACC 2022 أقل من 120) أو أدنى ضغط يحافظ على تروية الأعضاء، ويساعد التسكين بالأفيونات الوريدية. يُعتمد قياس الذراع ذات القراءة الأعلى. وإن كانت المريضة منخفضة الضغط أو في صدمة، كما توحي قراءة ذراعها اليمنى، فلا يُخفض الضغط: يبحث الأطباء عن تمزق أو انحباس تامور أو قلس أبهري شديد وينتقلون إلى الجراحة العاجلة. والجرعات حسب أمر طبيب القلب/التخدير.
غالباً تحتاج خطاً وريدياً مركزياً، وتُنقل مباشرة إلى غرفة العمليات لإصلاح الأبهر أو إلى العناية المركزة للتثبيت الأولي.
تُنبَّه العناية المركزة والتخدير والجراحة فوراً. وفي النهاية تحتاج المريضة إلى إصلاح الأبهر بأسرع وقت.
- الضغط في الذراعين، والنبض، وألم الصدر أو الظهر بتكرار.
- خطان وريديان كبيران وتجهيز الدم حسب أوامر الفريق.
- تشبّع الأكسجين والوعي وكمية البول.
- إبقاؤها هادئة وساكنة، وإبلاغ أي ألم جديد أو تدهور فوراً.
