سعال رمادي وعرق ليلي بعد العودة من القارة السمراء
عاد إلى بيته من عمل تطوعي طويل، لكن الأسابيع التالية حملت له حرارة خفيفة وسعالاً وهزالاً. ماذا في صدره؟
القصة
الرجل الذي وصل إلى الطوارئ بدا أنحف من ملفه.
عمره 54 عاماً، جاء يلهث ويسعل. يقول إن حاله تسوء منذ 3-4 أسابيع، وإن شهيته انطفأت وجسمه فقد بعض وزنه.
تتكرر عليه الحرارة والتعرق الليلي. يسعل بلغماً رمادياً تظهر فيه أحياناً خثرات دم صغيرة.
لا يدخّن ولا يشرب الكحول، وليس في تاريخه أو تاريخ أسرته ما يلفت. قبل أسابيع قليلة عاد من عمل في جمعية خيرية في إفريقيا جنوب الصحراء.
الفحص
- هزيل جداً، يبدو عليه الدنف.
- حرارة منخفضة الدرجة: 37.4°م.
- عند الإصغاء نسمع بضعة أزيز خشن (rhonchi) منتشراً فوق الحقلين العلويين.
- في صورة الصدر: تجويف كبير في المنطقة العليا اليمنى، وتعتيم في قمة الرئة اليسرى قد يكون بؤرة أخرى.
الفحوصات
ماذا نرى في الصورة؟
| الملاحظة | المعنى |
|---|---|
| تجويف كبير في المنطقة العليا اليمنى | تدمّر نسيج الرئة وتكوّنت حفرة مليئة بالهواء؛ نمط يخطر معه السل أو ورم متجوّف |
| تعتيم في قمة الرئة اليسرى | قد يكون بؤرة أخرى من المرض نفسه |
تحاليل الدم
| التحليل | المجال الطبيعي | النتيجة |
|---|---|---|
| بروتين C التفاعلي | أقل من 5 mg/L | 38 |
| الكرياتينين | 60-110 µmol/L | 87 |
| البوتاسيوم (K) | 3.5-5.0 mmol/L | 3.7 |
| الصوديوم (Na) | 135-145 mmol/L | 134 |
| الصفيحات | 150-400×10⁹/L | 260 |
| خضاب الدم | 13-18 g/dl | 14.8 |
| الكريات البيض | 4-11×10⁹/L | 13.4 |
التشخيص
السل الرئويالشرح
الأرجح أن هذا الرجل مصاب بـالسل الرئوي، مع ضرورة استبعاد ورم رئوي متجوّف.
ما الذي يرجّح السل؟
| الاحتمال | مع | ضد / ما نحتاجه |
|---|---|---|
| السل الرئوي | حمى وعرق ليلي ونحول ونفث دم؛ تجويف في الفص العلوي؛ عمل في إفريقيا جنوب الصحراء حيث السل شائع (وغالباً مع الإيدز) | يحتاج إثباتاً: عصيات مقاومة للحمض في البلغم |
| ورم رئوي متجوّف | قد يعطي الحمى والعرق الليلي ونفث الدم أيضاً | هو غير مدخّن؛ نحسم الأمر بالـCT وأخذ عيّنة من الآفة |
| التهاب رئوي جرثومي عادي | ارتفاع الكريات البيض وCRP | مسار تحت الحاد لأسابيع مع نحول لا يناسبه كثيراً |
ماذا نفعل الآن؟
نرسل البلغم للفحص المجهري والزرع وفحص الحساسية، ونطلب صراحةً البحث عن العصيات المقاومة للحمض. الزرع أدق لكنه بطيء (عادةً من 2 إلى 6 أسابيع).
هذا مريض ناقل للعدوى؛ نعزله ونبدأ العلاج المتعدد الأدوية بعد التأكيد.
لا نطمئن بعد؛ نستكمل بـCT صدر وعيّنة مباشرة من الآفة، ربما بتنظير القصبات.
CT للصدر، ومن الأفضل عيّنة مباشرة من الآفة بالمنظار الليفي.
عند تأكيد السل يبدأ نظام من عدة أدوية حسب بروتوكول المنطقة، بعد تقييم ممرضي السل المتخصصين وإرشادهم للمريض.
أدوية الخط الأول: ما الذي نحذّر منه؟
| الدواء | الأثر الذي نراقبه |
|---|---|
| أيزونيازيد | التهاب كبد واعتلال أعصاب طرفية؛ يُعطى معه فيتامين ب6 (بيريدوكسين) وقاية |
| ريفامبيسين | التهاب كبد |
| إيثامبوتول | سُمّية للعين؛ نطلب من المريض الإبلاغ فوراً عن أي تغيّر في الرؤية |
| بيرازيناميد | التهاب كبد |
لأن الكبد هو الهدف المتكرر، نتابع وظائف الكبد بانتظام.
- تطبيق احتياطات العزل الهوائي: غرفة منفردة وكمامة تنفسية للعاملين وكمامة طبية للمريض عند خروجه من الغرفة.
- تسجيل كمية البلغم ولونه ووجود الدم، وجمع العيّنة الصباحية بطريقة صحيحة.
- متابعة الحرارة والأكسجة والوزن والشهية.
- تعليم المريض الالتزام بالدواء كاملاً ومتى يبلّغ (اصفرار، غثيان مستمر، اضطراب بصري، تنميل).
الجانب المجتمعي
- نتتبّع من نقل له العدوى ومن خالطه المريض، وهذا يتم مع فريق مكافحة السل.
- السل أكثر عند ضعيفي المناعة وكثيراً ما يرافق الإيدز، لذا نعرض على المريض فحص HIV.
