سقط في الطريق، وفي الجناح رأى الحشرات تزحف
رجل في الثامنة والأربعين يصرع على الرصيف، وفي اليوم التالي يرتجف ويصف أشياء لا يراها غيره. ما الذي حدث قبل يومين؟
القصة
سقط في الشارع، وبعد يوم رأى ما لا يراه أحد.
انهار رجل عمره 48 عاماً في الشارع، وروى الشهود أنه تشنّج تشنجاً كبيراً (توتري-رمعي). نُقل إلى المستشفى للمراقبة؛ لم يصب بنوبة من قبل وكان بحال جيدة عموماً.
اعترف بأنه يشرب قنينة فودكا (75 سل، نحو 30 وحدة) كل يوم، لكنه حاول مؤخراً الإقلاع ولم يشرب شيئاً منذ 48 ساعة.
عند وصوله بدا يقظاً ومدركاً، ثم لاحظت الممرضات في الجناح أنه مهتاج. صورة CT للرأس طبيعية. في اليوم التالي بدا مريضاً وتقيأ مراراً.
الفحص
- متعرّق، شديد الهياج؛ أصوات القلب طبيعية والصدر نظيف، والبطن لين غير مؤلم مع حركة معوية نشطة.
- يهلوس: يصف حشرات تغطي الجدار.
- يداه ترتجفان بشدة.
الفحوصات
| التحليل | المجال الطبيعي | النتيجة |
|---|---|---|
| بروتين C التفاعلي | أقل من 5 mg/L | أقل من 5 |
| الكرياتينين | 60-110 µmol/L | 97 |
| اليوريا | 3.0-7.0 mmol/L | 6.7 |
| البوتاسيوم (K) | 3.5-5.0 mmol/L | 4.5 |
| الصوديوم (Na) | 135-145 mmol/L | 138 |
| الصفيحات | 150-400×10⁹/L | 196 |
| خضاب الدم | 13-18 g/dl | 14.8 |
| الكريات البيض | 4-11×10⁹/L | 6.0 |
كل التحاليل طبيعية. هل هذا يُخرج المشكلة من الحساب؟ كلا: انسحاب الكحول تشخيص سريري ولا تكشفه هذه الفحوص.
التشخيص
انسحاب الكحول: نوبة صرع ثم هذيان ارتعاشيالشرح
نوبة صرع ثم هذيان ارتعاشي (delirium tremens) بعد انقطاع مفاجئ عن الكحول.
أولاً: لماذا حدثت النوبة؟
| الاحتمال | لماذا نفكر به | ما موقفنا منه |
|---|---|---|
| نزيف داخل الجمجمة | مدمن الكحول معرّض للإصابات في الرأس، ونقص الفيتامين K مع اعتلال الكبد يضعف التخثر، وضمور الدماغ يجعل الأوردة الجسرية الهشة أسهل تمزقاً بعد رضّ الرأس | تصوير الرأس المقطعي طبيعي، فاستُبعد نزيف كبير. لكن الورم الدموي تحت الجافية قد يتأخر ظهوره ساعات أو أياماً، فلا ننساه |
| انسحاب الكحول | توقّف مفاجئ منذ نحو 48 ساعة بعد إدمان شديد (نحو 210 وحدات أسبوعياً، أي نحو 15 ضعف الحد الأدنى للمخاطر في بريطانيا وهو 14 وحدة)؛ النوبات شائعة في الانسحاب | هو التفسير الأرجح |
| أسباب أخرى للصرع | كثيرة ممكنة | لا شيء في القصة يرجّحها |
ماذا رأينا صباح اليوم التالي؟
| العلامة | الدلالة |
|---|---|
| تسارع النبض والتنفس وتعرّق | اضطراب الجهاز العصبي الذاتي |
| هياج، هلوسة (حشرات على الجدار)، رعاش شديد | هذيان ارتعاشي وقد يهدد الحياة إذا لم يُعالج جيداً |
توقيت الحضور وتذبذب الوعي يجعلان النوبة نوبة انسحاب ثانوية.
هل كان يمكن منع التدهور؟ نعم
رجل شديد الخطورة لمتلازمة الانسحاب، فيُعالج بحسب بروتوكول الانسحاب.
مقياس CIWA-Ar معتمد، وتقترح NICE استخدامه مساعداً للحكم السريري؛ مقياس موضوعي وذاتي يلتقط الهياج وعدم انتظام النبض والتعرّق، وهي علامات مبكرة.
جرعات صغيرة بحسب نتيجة CIWA، وقد يحتاج المريض جرعات منتظمة ثم تُخفَّض تدريجياً (في بريطانيا غالباً كلورديازيبوكسيد أو ديازيبام بنظام تخفيض تدريجي، ولورازيبام السريع المفعول للنوبات أو الهذيان الارتعاشي). الدواء والجرعة حسب بروتوكول المؤسسة.
يبدأ بجرعة عالية، غالباً وريدياً في البداية، لوقاية الدماغ من اعتلال فيرنيكه وذهان كورساكوف.
نحيله إلى خدمات دعم الكحول إن رغب في الامتناع.
المدمنون أكثر عرضة لاضطرابات عصبية ونفسية مثل اعتلال فيرنيكه وذهان كورساكوف، بسبب نقص طويل في الثيامين (فيتامين ب1).
- درجة CIWA بانتظام، والنبض والضغط والحرارة والتنفس والأكسجة.
- سلامة المريض: سرير منخفض وحواجز وبيئة هادئة مضاءة، ومراقبة قريبة بسبب الهلوسة والتهيّج.
- علامات التهدئة المفرطة وتثبيط التنفس بعد البنزوديازيبينات.
- الاستعداد لنوبة جديدة وتسجيل أي حدث بدقة.
