ساق تنتفخ وحرارة لا تنزل
رجل في الثامنة والثلاثين يشكو من ساق يمنى متورمة. تحسّن قليلاً ثم عاد الألم أقوى مما تفسّره الساق. ماذا فاتنا؟
القصة
تورم بدأ ببطء... وكل ساعة يزداد الألم.
رجل عمره 38 عاماً حضر إلى الطوارئ بساق يمنى متورمة مؤلمة، بدأت الأعراض تدريجياً خلال 48 ساعة.
لا أمراض مهمة ولا دخول سابق للمستشفى ولا أدوية منتظمة. لكنه يحقن الهيروين في أوردة الساق يومياً، ويشمّ الكوكايين أحياناً. لا يدخّن ولا يشرب الكحول.
الفحص
- محموم (38.4°م) وجلده دافئ.
- أصوات القلب طبيعية بلا نفخات، والصدر نظيف.
- البطن لين غير مؤلم.
- ثقوب وخز ظاهرة في الساقين والقدمين كانت مواضع حقن.
- في الجزء السفلي من بطة الساق اليمنى: احمرار والتهاب جلد ساخن مع وذمة موضعية.
- حمى ونبض سريع.
الفحوصات
مسار الحالة
بدأ التورم والألم تدريجياً قبل 48 ساعة.
حرارة 38.4°م ونبض سريع، واحمرار وسخونة في أسفل الساق اليمنى.
بدا أنه يتحسن في البداية.
ألم شديد حول التورم وارتفاع الحرارة؛ الألم لا يتناسب مع مظهر الساق.
إنهاك متزايد مع حمى وتسرع قلب وهبوط ضغط.
ألم أشد من مظهر الساق مع تدهور عام رغم المضادات: علامة تستحق التوقف عندها.
التشخيص
التهاب نسيج خلوي تطوّر إلى التهاب لفافة نخريالشرح
التهاب نسيج خلوي تطوّر إلى التهاب لفافة نخري (necrotising fasciitis). الألم الأكبر من المظهر هو الجرس.
كيف وصلنا إلى هذا؟
- ساق منتفخة حمراء ساخنة: علامات عدوى مثل التهاب النسيج الخلوي.
- حقن المخدرات يزيد احتمال التهاب مواضع الحقن، وغالباً يكون الغذاء قليلاً.
- نفكر أيضاً في الخثار الوريدي العميق (DVT): تكرار وخز الأوردة والعدوى الخفيفة يضر بطانة الوعاء ويرفع عوامل التخثر.
جدول التشخيص التفريقي
| التشخيص | لماذا نفكر به | الخطوة التالية |
|---|---|---|
| التهاب النسيج الخلوي | ساق حمراء ساخنة متورمة وحمى؛ هو الأرجح أول الأمر | مضادات حيوية واسعة الطيف، ومسحات وزروع |
| الخثار الوريدي العميق | ساق متورمة مع وخز أوردة متكرر وعدوى | تصوير دوبلر |
| التهاب اللفافة النخري | ألم شديد لا يتناسب مع الموضع | نشرك الجراحين فوراً |
خطة التدبير
التوقع: علامات التهاب مرتفعة في الدم. نأخذ مسحة من النسيج المصاب وزرع دم إن كان محموماً لمعرفة الجرثوم.
نبدأ بالعلاج بالتوازي مع الفحوص ولا ننتظر النتائج.
يطلب أغلب الأطباء دوبلر للطرف المصاب.
نعامله كإنتان حسب المسار المحلي (مثل مؤشرات NEWS2): سوائل وريدية، وإخبار فريق العناية المركزة إذا تدهور.
نتابع المراقبة.
التهاب اللفافة النخري
- الألم الشديد الذي لا يوافق موضع الإصابة يجب أن يثير الشك دائماً.
- تسببه بكتيريا متعددة، منها العقدية من المجموعة أ والمكوّرات العنقودية الذهبية، تنتشر في الأنسجة تحت الجلد والعميقة وتفرز سموماً قد تسبب إنتاناً شديداً.
- إنها حالة جراحية طارئة: استكشاف جراحي واستئصال عاجل للنسيج الميت دون تأخير، مع مضادات حيوية وريدية واسعة الطيف (وتتضمن البروتوكولات المحلية عادةً الكليندامايسين لتأثيره المضاد للسموم). يحتاج المريض غالباً إلى العناية المركزة، وقد يلزم استئصال النسيج الميت جراحياً (جراحة عامة أو تجميل).
تحسّن مبدئي بعد المضاد الحيوي لا يعني أن الأمر بسيط. إذا ساء الألم والحالة العامة رغم العلاج فلا نكرر المضاد فقط؛ نعيد التقييم ونستدعي الجراحة.
- العلامات الحيوية بانتظام: الحرارة والنبض والضغط والتنفس والوعي، وإبلاغ الطبيب فوراً عن أي تدهور.
- تقييم الألم وتسجيل أنه أشد من مظهر الساق، وتحديد حدود الاحمرار بقلم مناسب لمتابعة امتداده.
- ميزان السوائل وكمية البول.
- سلامة إبر الحقن والنفايات الحادة والتثقيف حول الإقلاع وخدمات الدعم.
