ثم سقطت العجوز اللائقة وسط نزهتها
تمشي ميلاً كل يوم مع كلبها، لكنها في الرابعة والثمانين انهارت على الرصيف فجأة. وتقول إن الدوخة زارتها قبل ذلك مراراً.
القصة
سقطت في الشارع، ثم أفاقت بعد دقائق على الرصيف.
نقلوا إلى المستشفى سيدة عمرها 84 عاماً بعد سقوطها في الطريق. تقول إنها كانت تمشي بسرعة، فأحست بدوخة شديدة، ثم استيقظت بعد بضع دقائق وهي على الرصيف.
مرّت بها عدة نوبات دوخة مشابهة في الأسابيع الأخيرة. تاريخها: ارتفاع ضغط الدم وذبحة صدرية.
صحتها العامة جيدة ولياقتها ممتازة، فهي تمشي ميلاً مع كلبها كل يوم.
الفحص
- نبض سباتي صغير الحجم بطيء الصعود.
- بالجس: نبضة قمة مستمرة (البطين الأيسر).
- نفخة انقباضية قاذفة خشنة أوضح ما تكون في الوربة الثانية عند الحافة العلوية اليمنى للقص، وتنتشر إلى الشريانين السباتيين.
- النفخة أعلى في الزفير.
- صوت القلب الثاني خافت.
- وذمة انغماصية في الكاحلين من الجهتين.
الفحوصات
ماذا يخبرنا التخطيط؟
| الملاحظة | المعنى |
|---|---|
| إيقاع جيبي | النظم الأساسي طبيعي، فلا اضطراب نظم ظاهر |
| موجات طويلة جداً في الصدريات الجانبية وعميقة في الأمامية | عضلة البطين الأيسر سميكة: ضخامة البطين الأيسر (LVH) |
ماذا يعني ذلك عن عضلة البطين؟ إنها تعمل ضد مقاومة عالية منذ زمن فتضخمت.
التشخيص
تضيّق الصمام الأبهريالشرح
تضيّق الصمام الأبهري سبّب الإغماء: لا يستطيع النتاج القلبي أن يرتفع عند المجهود، فيقل تروية الدماغ وتنهار المريضة.
ماذا رأينا؟
| العلامة | الدلالة |
|---|---|
| نبض سباتي صغير الحجم بطيء الصعود | عائق عند مخرج البطين الأيسر |
| نبضة قمة مستمرة (البطين الأيسر) | عضلة بطين ضخمة |
| نفخة انقباضية قاذفة خشنة في الوربة الثانية يمين القص تنتشر إلى السباتيين | تضيّق أبهري |
| صوت قلب ثانٍ خافت | صمام متصلّب قليل الحركة |
| وذمة في الكاحلين | بداية فشل في القلب |
نحلل فقدان الوعي العابر
الأسباب كثيرة، ويرشدنا إليها التاريخ الدقيق والفحص، وشهادة شاهد العيان نافعة جداً. ونفكر في النوبة الصرعية، لكن لا يوجد ارتجاج (وإن كان قد يحدث في الإغماء أيضاً)، ولا عضّ لسان ولا سلس بول.
| السبب | ملاحظات | حالتها |
|---|---|---|
| هبوط الضغط الوضعي | هبوط الضغط عند الجلوس أو الوقوف (عادة أكثر من 20 ملم زئبق انقباضي أو 10 انبساطي)؛ يزيد مع الجفاف أو ضربة الحر أو الإقامة الطويلة في الفراش أو أدوية مثل موسعات الأوعية ومدرات البول | عندها ضغط وذبحة (والعلاج يزيد الاحتمال) |
| اضطراب نظم القلب | تسرع فوق بطيني أو بطيني، رجفان أذيني، حصار قلبي، بطء (كمتلازمة العقدة الجيبية المريضة) | لا ألم صدر ولا خفقان، لكن الدوخة قد تكون من أعراض الإغماء القلبي |
| تضيّق الصمام الأبهري | النفخة القاذفة تدل على تحديد النتاج القلبي | الأرجح |
لماذا ينهار المصاب عند المجهود؟
تتسع أوعية العضلات ويفترض أن يرتفع النتاج القلبي.
لا يستطيع القلب رفع النتاج بما يكفي.
فيغيب الوعي وتسقط المريضة.
الفحوص
- تخطيط قلب لكل من سقط: للكشف عن اضطراب النظم أو ضخامة البطين.
- إن شُكّ باضطراب نظم لم يظهر: تسجيل قلب 24 ساعة، وقياس الضغط مستلقياً وواقفاً لإظهار الهبوط الوضعي.
- صورة الصدر: قد تظهر تكلساً في الصمامات وتضخماً في القلب ووذمة رئوية.
- تخطيط صدى القلب: يحدد شدة التضيّق.
التدبير
لا يوجد دواء يبطّئ التضيق. المدرات قد تخفف الاحتقان لكن تحتاج حذراً (نقص الحجم أو موسّعات الأوعية قد تخفض الضغط وتسبب الإغماء)؛ والمريضة تحتاج في النهاية إلى تدخل يصلح الصمام.
العلاج المثالي؛ توصي الإرشادات بالتدخل في التضيق الأبهري الشديد حين تظهر أعراض مثل الإغماء أو الذبحة أو ضيق النفس، ويقرر طبيب القلب التوقيت.
يختار فريق القلب بين الجراحة وزرع الصمام عبر القسطرة (TAVI)؛ وتفضّل الإرشادات الأوروبية (ESC/EACTS 2021) الـTAVI من عمر 75 سنة أو عند ارتفاع الخطر الجراحي. وهو أقل تدخلاً ويحسّن الأعراض والبقاء.
- العلامات الحيوية وضغط الدم مستلقياً ثم واقفاً (بحذر وبمساعدة) وتسجيل أي دوخة.
- مراقبة النظم القلبي وتخطيط القلب وإبلاغ الطبيب بأي اضطراب.
- منع السقوط: مرافقة عند النهوض والمشي وتجنّب المجهود المفاجئ حتى يتضح التدبير.
- الانتباه لأعراض الذبحة وضيق النفس والوذمة وتسجيل الوزن وميزان السوائل.
