ضوء الحانة ينطفئ فجأة والقلب يرفرف
شاب في الرابعة والعشرين يسقط وسط الزحام. أفاق، لكن ضغطه يتهاوى بعد ذلك في الإسعاف. ماذا في تخطيط قلبه؟
القصة
كان يرقص، ثم انطفأت الأضواء فجأة.
شاب عمره 24 عاماً كان في حانة حين انهار فجأة. استعاد وعيه قبل وصول المسعفين، وسُجّل له تخطيط قلب.
يصف خفقاناً سبق سقوطه، وقد مرّ به هذا الإحساس من قبل. شعر بالتوعك مع عرق بارد.
ضغطه 101/72 ملم زئبق، ونُقل إلى الطوارئ.
الفحص
- ازداد انزعاجه ونعاسه تدريجياً.
- هبط ضغطه إلى 60/40 ملم زئبق وسُجّل تخطيط جديد.
الفحوصات
ماذا نرى في الشريطين؟
| الشريط | الموجودات | المعنى |
|---|---|---|
| الأول (عند وصول الإسعاف) | PR قصير، وبداية QRS مائلة (موجة دلتا) | مسار توصيل إضافي: نمط WPW |
| الثاني (حين هبط الضغط إلى 60/40) | أسرع بكثير من الأول | تسرع أذيني سريع التوصيل إلى البطين |
المسار العلاجي الأول
رجّ كهربائي متزامن (DC cardioversion) عاجل، فعاد النظم الجيبي.
فحص القلب والصدر طبيعي، ونُقل إلى وحدة العناية القلبية للمراقبة.
في الأول: بداية QRS مائلة وPR قصير. وفي الثاني: سرعة أكبر بكثير.
التشخيص
متلازمة وولف-باركنسون-وايت مع رجفان أذيني سريعالشرح
متلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW). انتقل نظمه إلى رجفان أذيني بتوصيل سريع إلى البطينين، فانهارت حالته.
كيف نقرأ التخطيط الأول؟
- PR قصير وبداية QRS مائلة (موجة دلتا).
- إذا اقترن ذلك بتسرع فوق بطيني فالتشخيص WPW.
- تنشأ موجة دلتا من مسار توصيل إضافي منفصل عن المسار الطبيعي (العقدة AV وحزمة هيس-بوركنجي) يربط الأذينين بالبطينين مباشرة.
ماذا يجري في الإيقاع الجيبي؟
| الحالة | ما يحدث |
|---|---|
| أثناء الإيقاع الجيبي | يُنشَّط البطينان من طريقين: العقدة AV والمسار الإضافي؛ فيبدأ التنشيط من موضعين مختلفين ويظهر PR قصير وصعود مائل في بداية QRS (دلتا). |
| أثناء تسرع WPW | لا موجة دلتا. وأحياناً يكون المسار "مخفياً": لا PR قصير ولا دلتا، لأنه لا يوصل للأمام. |
لماذا انهار؟
تتشكل بين المسار الإضافي ومسار العقدة AV: تسرع عودي.
لا مسارات إضافية في العقدة AV تحدّ من التوصيل الأذيني البطيني الطبيعي، فيصير معدل البطينين سريعاً جداً.
يهدد الدورة الدموية ويسبب الإغماء، وقد يسبب موتاً مفاجئاً (نادر، يقدّر بأقل بكثير من 1% سنوياً).
التوصيل السريع جداً (نحو 240 في الدقيقة فأكثر) قد يطلق رجفاناً بطينياً، وهذا نادر جداً. هنا تحوّل نظمه إلى رجفان أذيني بتوصيل بطيني سريع فتدهورت حالته.
ما التشخيصات الأخرى؟
| الاحتمال | مع | ضد |
|---|---|---|
| WPW | PR قصير، دلتا، خفقان سابق، انهيار | — |
| تسرع فوق بطيني عادي | خفقان وانهيار | لا يفسّر PR القصير ودلتا |
| تسرع بطيني | انهيار وهبوط ضغط | بدايته المائلة وPR قصير يرجّحان WPW |
| اضطراب نظم من أسباب أخرى (مخدرات، سموم) | شاب خارج حانة | لا قصة تدعمه هنا |
التدبير
| الحالة | الإجراء |
|---|---|
| أي تسرع غير مستقر | رجّ كهربائي متزامن فوراً |
| مستقر دورانياً وتسرع منتظم بمركّب ضيق (دوران عبر العقدة AV والمسار الإضافي) | مناورات مبهمية ثم أدينوزين كحاصر للعقدة AV؛ إن فشلت فالرجّ الكهربائي |
| النظم الأساسي رجفان أذيني (AF) | تجنّب حاصرات العقدة AV: ديغوكسين، أدينوزين، حاصرات قنوات الكالسيوم، حاصرات بيتا |
| رجفان أذيني مع تهيّج مسبق وحالة مستقرة (بإشراف الاختصاصي) | بروكاييناميد أو إيبوتيليد وريدياً لأنهما يطيلان فترة الجمود في المسار الإضافي، أو رجّ كهربائي متزامن؛ ويُفضّل تجنّب الأميودارون الوريدي أيضاً لأنه قد يسرّع التوصيل عبر المسار |
يُجرى تخطيط صدى القلب لاستبعاد تشوهات بنيوية ترافق المسارات الإضافية (شذوذ إبشتاين واعتلال عضلة القلب الضخامي). وعلى المدى البعيد: إحالة إلى أخصائي كهرباء القلب للنظر في استئصال المسارات.
إعطاء أدينوزين أو ديغوكسين أو حاصر قنوات الكالسيوم لمريض نظمه رجفان أذيني على خلفية WPW. هذه الأدوية تبطّئ العقدة فتدفع الإشارات عبر المسار الإضافي بسرعة أكبر.
- مراقبة مستمرة للنظم والضغط والوعي، وتجهيز جهاز الصدمات بجوار السرير.
- عند هبوط الضغط أو تغيّر الوعي: استدعاء الفريق فوراً، فالحالة غير مستقرة.
- تسجيل تخطيط قلب كامل قبل الرجّ وبعده وحفظه.
- تثقيف المريض: عدم تجاهل الخفقان، وأهمية المتابعة مع أخصائي الكهرباء.
