رجل لا ينهض من الكرسي ولا يعرف السبب
مدخّن قديم في الرابعة والسبعين، ضعفت ساقاه شهراً بعد شهر، وجفّ فمه، وتدلّت جفونه. هل المشكلة في العضلات أم في الصدر؟
القصة
"لم أعد أقدر على النهوض من هذا الكرسي."
رجل عمره 74 عاماً يأتي إلى الإسعاف بإعياء عام متزايد وعجز عن النهوض من الكرسي. ساءت حاله خلال 6 أشهر.
يجد صعوبة في القيام من الجلوس وفي صعود الدرج، ومعها جفاف في الفم ونحول وسعال في الأشهر الأخيرة.
لديه داء رئوي انسدادي مزمن (COPD) ويدخن 40 سيجارة يومياً منذ 25 عاماً. لا كحول. يتناول مكملات الكالسيوم وبخاخ تيوتروبيوم برومايد. يدوخ حين يقف.
الفحص
- فحص عصبي: ضعف عام يميل إلى أن يكون قريباً من الجذع، ومنعكسات وترية ضعيفة، مع عسر نطق وازدواج رؤية وتدلي جفن.
- فحص القلب والتنفس والبطن طبيعي.
الفحوصات
ماذا نرى في الصورة؟
| الملاحظة | المعنى |
|---|---|
| كتلة شائكة الحواف في الفص العلوي الأيمن | شكل يثير الشك بورم رئوي خبيث |
| تضخم العقد اللمفية السرّية | احتمال انتشار الورم إلى العقد |
يدوخ عند الوقوف: ينخفض ضغطه من 134/89 (جالساً) إلى 121/74 (واقفاً).
التشخيص
متلازمة لامبرت-إيتون الوهنية (LEMS) مع سرطان رئة محتملالشرح
متلازمة لامبرت-إيتون الوهنية (LEMS): مشكلة عصبية عضلية ترتبط بقوة بالأورام، لذلك يجب البحث عن سرطان.
ما الذي رأيناه؟
| القرينة | إلى ماذا تشير |
|---|---|
| ضعف قريب من الجذع وانخفاض المنعكسات | مشكلة عصبية عضلية |
| عسر نطق وازدواج رؤية وتدلي جفن وتعب | صورة تشبه الوهن العضلي الوبيل |
| جفاف الفم وهبوط الضغط الوضعي | أعراض ذاتية مميزة لـLEMS |
| مدخن، نحول، سعال، كتلة رئوية | ورم خبيث (سرطان الرئة صغير الخلايا) |
لماذا لا نكتفي بالوهن العضلي؟
| الاحتمال | مع | ضد |
|---|---|---|
| LEMS | ضعف قريب من الجذع، منعكسات ضعيفة، جفاف فم، هبوط ضغط وضعي، ورم رئوي | يتطلب تأكيداً بالفحوص |
| الوهن العضلي الوبيل (MG) | تدلي جفن وازدواج رؤية وعسر نطق | لا يفسّر الأعراض الذاتية |
| سرطان الرئة وحده | كتلة شائكة وعقد | لا يفسّر الضعف العضلي وحده |
الورم الخبيث موجود في نصف حالات هذه المتلازمة، خاصة سرطان الرئة صغير الخلايا. وصورة الصدر عنده غير طبيعية (كتلة علوية يمنى وعقد سرّية) وتحتاج تقييماً نسيجياً.
الفحوص
- يُشخَّص LEMS عادة بتخطيط كهربية العضلات بالتنبيه العصبي المتكرر.
- عادة ترتبط به أجسام مضادة لقنوات الكالسيوم المعتمدة على الجهد (VGCC).
- قد ترتبط به أمراض مناعية ذاتية أخرى.
التدبير
ضعفه عام دون تدهور حاد ولا دليل على خطر تنفسي؛ إذا حدثت مضاعفات فقد يحتاج إلى تنبيب ودعم تنفسي.
يُنظر في الوقاية من الجلطات.
حاصرات قنوات الكالسيوم، الليثيوم، المغنيسيوم، وكذلك بعض المضادات الحيوية (الماكروليدات، الأمينوغليكوزيدات، الفلوروكينولونات) وحاصرات بيتا؛ نراجع كل دواء جديد مع الصيدلاني أو الاختصاصي.
دواء يزيد النقل العصبي العضلي (وهو العلاج العرضي المعتاد، مع خطر حدوث نوبات صرع)؛ يُستعمل بنصيحة المختص فقط.
بريدنيزولون مع أو دون أزاثيوبرين؛ وبعض المرضى يحتاجون تبديل البلازما أو الغلوبولين المناعي الوريدي.
إعطاء دواء يضعف النقل العصبي العضلي (كحاصر قنوات الكالسيوم) لمريض LEMS، أو إرجاع الدوخة عند الوقوف إلى "كبر السن" دون البحث عن السبب.
- التنفس وقدرة المريض على السعال والكلام، وإبلاغ الطبيب بأي ضيق نفس.
- قياس الضغط جالساً وواقفاً، ومرافقته عند الوقوف لمنع السقوط.
- سلامة البلع، ومراجعة قائمة الأدوية للتأكد من عدم وجود ما يضعف الوصل العصبي العضلي.
- دعم المريض نفسياً وتجهيزه للفحوص والتنظير.
