رسّام متقاعد وساقان تنتفخان منذ شهر
بول رغوي، وتورّم يصعد حتى الفخذين، ولا ألم ولا سعال ولا حمى. ما الذي يتسرّب من جسمه؟
القصة
«صار بولي مثل رغوة الصابون، وساقاي لا تتوقفان عن الانتفاخ».
- رجل عمره 63 سنة يزور طبيبه بسبب تورّم ساقيه تدريجيًا خلال شهر.
- لاحظ أن بوله أكثر رغوة من المعتاد.
- لا سعال ولا ضيق نفس ولا ألم صدر، ولم ينقص وزنه ولا ارتفعت حرارته.
- لا أمراض مهمة سابقة. يشرب الكحول أحيانًا، لا يدخّن، ولا يتناول أدوية.
- كان يعمل في الطلاء والديكور قبل تقاعده.
الفحص
- وذمة تترك أثر الضغط حتى الفخذين على الجانبين.
- فحص القلب والصدر والأعصاب والبطن: طبيعي.
الفحوصات
- الدم: كريات بيض 8، هيموغلوبين 15 g/dl، صفائح 350 (كلها طبيعية)، والصوديوم 128 mmol/L (المرجع 135–145) والبوتاسيوم 3.7.
- الكلية: اليوريا 5.8 mmol/L والكرياتينين 86 µmol/L، وكلاهما طبيعي.
- الكبد: بيليروبين 8، ALT 30، فوسفاتاز قلوي 52، والألبومين 21 g/L (المرجع 35–50).
- البول: بروتين ++++ بلا دم، وبروتين 11 غ في 24 ساعة.
الكلية (اليوريا والكرياتينين) والكبد طبيعيان. فمن أين جاءت الوذمة؟
التشخيص
المتلازمة الكلائية (Nephrotic syndrome)الشرح
وذمة + نقص ألبومين + بيلة بروتينية كبيرة = تشخيصها.
| المعيار | الحد | مريضنا |
|---|---|---|
| وذمة | — | حتى الفخذين |
| نقص الألبومين | أقل من 30 g/L | 21 g/L |
| بيلة بروتينية كبيرة | أكثر من 3.5 غ/24 س | 11 غ |
- لا سبب آخر للوذمة مثل فشل القلب، ولا سبب آخر لنقص الألبومين مثل اعتلال الأمعاء الفاقد للبروتين أو مرض الكبد المزمن.
- تقترن المتلازمة بـارتفاع الدهون وبحالة فرط تخثر.
- من المهم التشخيص السريع.
- نسبة البروتين إلى الكرياتينين في عينة بول واحدة تحل الآن محل جمع 24 ساعة (أكثر من 3.5 غ/24 س تعادل تقريبًا PCR بين 300 و350 ملغ/ملّي مول (وحدات المملكة المتحدة؛ وتعدّ مصادر كثيرة PCR فوق 300 ملغ/ملّي مول نطاقًا كلويًا)).
كيف يتسرّب البروتين ثم يتورّم الجسم؟
مجموعة أعراض سببها عملية مرضية تستهدف الغشاء القاعدي.
في الحالة السليمة تمنع شبكة الوصلات بين الأقدام الخلوية (podocytes) مرور البروتين. إذا تعطّلت تسرّب البروتين.
ينخفض الضغط الأسموزي الغرواني، فيتسرّب السائل إلى الأنسجة وتظهر الوذمة.
عوامل التخثر والغلوبولينات المناعية والمتممة تمر عبر الغشاء المعطوب.
ما الأسباب؟
- من الكبيبة نفسها: التغيّر الأدنى، التصلب الكبيبي القطعي البؤري، والاعتلال الغشائي.
- أمراض عامة: السكري، المايلوما، اعتلال IgA، الذئبة، النشواني.
- عدوى: التهابات الكبد B وC، HIV، ما بعد العقديات، الزهري، التهاب شغاف القلب.
- أورام: لمفوما هودجكين وأورام صلبة.
- أدوية: الذهب، البنيسيلامين، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، كابتوبريل، الليثيوم.
- نادرًا: ألبورت، فابري، متلازمة الظفر والرضفة.
- القائمة طويلة، لذا يلزم تاريخ مرضي وفحص شاملان.
- أشيع سبب عند كبار السن الاعتلال الكلوي الغشائي، وأشيع سبب ثانوي له ورم خفي.
- تُحدَّد الفحوص حسب القصة والموجودات.
- غالبًا يحتاج البالغ إلى خزعة كلوية للتشخيص النهائي، ويُحوَّل كل مصاب إلى اختصاصي كلى.
وما بعد ذلك؟
لتحديد السبب الدقيق.
يُعطى عادة الهيبارين بجرعة وقائية لمنع الخثار الوريدي الناتج عن فرط التخثر (وعند غير المنوَّمين يُنظر فيه إذا كان الألبومين منخفضًا جدًا، نحو أقل من 20–25 غ/ل، مع موازنة خطر النزف بالتشاور مع أخصائي الكلى).
يُنبَّه للأعراض ويُتابَع.
تقييد الملح ومدرّات البول للوذمة (وتقييد السوائل خاصة عند انخفاض الصوديوم كما هنا)، ومراقبة وظائف الكلى، وتحسين سكر الدم والكوليسترول.
- الوزن اليومي وحصيلة السوائل (الداخل والخارج) ودرجة الوذمة.
- ضغط الدم والنبض، وأي ألم في الخاصرة أو دم في البول.
- علامات الخثار: تورم ساق من جانب واحد، ألم صدر، ضيق نفس.
- علامات العدوى، وإبلاغ الطبيب بأي تدهور في كمية البول.
- قد يحدث خثار شرياني ووريدي.
- خصوصًا خثار الوريد الكلوي، ويُشتبه به عند تدهور سريع في وظيفة الكلى، مع ألم خاصرة أو دم في البول أو دونهما.
- تبيّن أن مريضنا مصاب بـسكري النوع 2، وهو من الأسباب العامة للمتلازمة الكلائية عبر الاعتلال الكلوي السكري؛ والسكري لا يسبّب الاعتلال الغشائي، فالسبب الدقيق يحدده الفحص النسيجي والتقييم الكامل.
- احتاج خزعة كلوية ثم علاجًا داعمًا، وتحسّن جيدًا.
