نزف شرجي بلا ألم يعود ويختفي، ثم دوخة وضغط يهبط
رجل في الثانية والستين ينزف بصمت منذ أشهر، واليوم يأتي بنزف غزير.
القصة
لا وجع ولا تغيّر في الإخراج... لكن الدم لا يتوقف.
- رجل عمره 62 سنة وصل الطوارئ بسبب نزف شرجي كبير.
- في الأشهر الماضية تكررت عنده نوبات نزف، لونه أحيانًا داكن وأحيانًا أحمر زاهٍ.
- لا ألم بطن، ولا تغيّر في عادة الإخراج، ولا نقص وزن.
- لا سوابق مهمة، لا أدوية منتظمة، ولا كحول، ولا تاريخ عائلي مهم.
الفحص
- فحص الشرج: دم طازج ولا شروخ حول فتحة الشرج.
- باقي فحص الجهاز الهضمي طبيعي.
- القلب: نفخة قذفية انقباضية خشنة.
- الصدر طبيعي، ولا حرارة.
الفحوصات
- الهيموغلوبين 8.1 g/dl (المرجع 13–18).
- الكريات البيض 6.7 والصفائح 220 ×10⁹/L، كلاهما طبيعي.
- الصوديوم 138 والبوتاسيوم 3.8 mmol/L، اليوريا 4.0 mmol/L، الكرياتينين 82 µmol/L، INR 1.0: كلها طبيعية.
هيموغلوبين 8.1 مع ضغط 95/65 ونبض 102: النزف مستمر. واليوريا طبيعية، وهذا يميل ضد مصدر علوي غزير.
التشخيص
اعوجاج الأوعية في القولون (Colonic angiodysplasia)الشرح
نزف متقطع بلا ألم عند رجل مُسِن، مع نفخة قذفية قد تدل على تضيق الأبهر.
ما الذي رأيناه؟ وما الذي يرجّحه؟
| الموجودة | الدلالة |
|---|---|
| دم طازج عند فحص الشرج، بلا شرخ | موضع النزف غالبًا سفلي، لكن النزف العلوي السريع قد يبدو هكذا |
| نزف متقطع بلا ألم ولا فقدان وزن | يوافق اعوجاج الأوعية |
| نفخة قذفية خشنة | قد تشير إلى تضيق الأبهر، وقد يرتبط باعوجاج الأوعية لكن ليس دائمًا |
| ضغط 95/65 ونبض 102 وHb 8.1 | نزف مستمر يحتاج إنعاشًا |
- اعوجاج الأوعية: أوعية دموية في الأمعاء متوسعة وهشة وتنزف بسهولة؛ يصيب أي موضع لكنه أشيع في القولون الصاعد.
- النزف الهضمي السفلي الحاد هو ما كان مصدره تحت رباط ترايتز (الوصل بين الجزء الرابع من الاثني عشري وبداية الصائم)، ويمثل 20% من النزف الهضمي الحاد. أشيع سببيه: الرتوج واعوجاج الأوعية.
ماذا نفعل أولًا؟
هبوط الضغط وسرعة النبض يؤكدان استمرار النزف: سوائل وريدية ودم.
مع دم لاختبار التوافق. يمكن إعطاء سوائل بلورية (بحذر وتجنب الإفراط)، ودم من فصيلة O سالب عند الطوارئ ريثما يكتمل التوافق.
تعداد دم كامل وفحص تخثر، مع تحسين الهيموغلوبين والصفائح وعوامل التخثر.
بعد الإنعاش يُجرى تصوير وعائي مقطعي عاجل لأنه أسرع وسيلة لتحديد موضع النزف (إرشادات BSG 2019)، ويمكن للأشعة سدّ الوعاء المغذّي. وإن لم يُظهر مصدرًا فمنظار علوي (OGD) لاستبعاد مصدر علوي، لأن عدم الاستقرار قد يعني نزفًا علويًا.
منظار قولون بعد الإنعاش والتحضير؛ وجراحة أو خيارات أخرى إن تعذّر ضبط النزف، بقرار الفريق.
- الضغط والنبض والتنفس وSpO₂ بتواتر قصير، وكمية الدم المفقود.
- إبقاء الوصلات الوريدية سالكة وجاهزية الدم.
- علامات الصدمة: برودة، شحوب، تغير الوعي، قلة البول.
- تسجيل كل نزف جديد وإبلاغ الطبيب فورًا.
بعد الاستقرار
- عند المريض غير المستقر يكون الفحص غالبًا جزءًا من العلاج: الهدف إيقاف النزف والإنعاش.
- إن توقف النزف تلقائيًا ونجح الإنعاش فأفضل فحص هو منظار القولون الاختياري، فإن لم يظهر مصدر يُجرى منظار علوي.
- النزف الناتج عن اعوجاج الأوعية يتوقف تلقائيًا لدى معظم المرضى.
- لكن النزف الناتج عن اعوجاج الأوعية قد يعود، لذلك تُخطَّط المتابعة وعلاج الأوعية النازفة علاجًا نهائيًا.
