أسابيع من ضيق النفس وقلب يخفق بلا توقف عند رجل في الثانية والخمسين
كاحلان متورمان، رئتان فيهما خراخر، ونبض 150. وماذا سيحدث بعد جرعة الأدينوزين؟
القصة
لم يعد يصعد الدرج، وقلبه لا يهدأ.
- رجل عمره 52 سنة جاء الطوارئ بسبب ضيق نفس يتزايد منذ أربعة أسابيع، وكان قبلها سليمًا تمامًا.
- لا مرض قلب أو رئة سابقًا، ولا سكري.
- أُخبر من قبل أنه مصاب بـارتفاع ضغط الدم لكنه لا يتناول علاجًا.
- يدخّن عشر سجائر يوميًا ويشرب نحو أربع زجاجات بيرة أسبوعيًا.
الفحص
- وزنه زائد.
- الوريد الوداجي مرتفع النبض.
- أصوات القلب طبيعية، لكن في قاعدتي الصدر خراخر شهيقية، وفي القدمين وذمة.
الفحوصات
أشعة الصدر: انصباب جنبي على الجانبين وتضخم في القلب.
ماذا نرى في التخطيط؟
| الموجود في التخطيط | المعنى |
|---|---|
| إيقاع سريع، منتظم غالبًا، موجات P يصعب رؤيتها | تسرّع فوق بطيني؛ يلزم كشف النشاط الأذيني |
| بعد الأدينوزين تبرز موجات منشارية | رفرفة أذينية |
تسلسل ما جرى
أُعطي الأدينوزين فتباطأ القلب مؤقتًا إلى 70 نبضة/د (يدوم الأثر ثوانٍ فقط، أما الرفرفة فتستمر).
عادت نوبة تسرّع منتظم، فأُعطي الديجوكسين جرعة تحميلية.
استقر النبض عند 70/د.
ضعف متوسط في وظيفة البطين الأيسر.
بدأ حاصرًا بيتا ومثبّط ACE.
التشخيص
الرفرفة الأذينية مع فشل القلب (Atrial flutter with heart failure)الشرح
تسرّع فوق بطيني سببه دائرة عودة دخول، مع فشل قلب ناتج عن طول مدة التسرّع.
ماذا نستبعد؟
| الاحتمال | ما يميّزه |
|---|---|
| تسرّع جيبي | يدخل في التفريق |
| رفرفة أذينية | موجات منشارية منتظمة بمعدل أذيني نحو 300/د |
| رجفان أذيني | خط أساس غير منتظم |
| تسرّع عودة الدخول في العقدة الأذينية البطينية | يتوقف بالأدينوزين لأنه يكسر دائرة العودة التي تضم العقدة نفسها |
- التخطيط الأول يظهر إيقاعًا منتظمًا يصل غالبًا إلى 300/د مع صعوبة رؤية P.
- قد يكون رفرفة بتوصيل 2:1 (معدل أذيني نحو 300/د ونبض بطيني 150)، والتخطيط اللاحق يُظهر الرفرفة.
يحجب العقدة الأذينية البطينية لحظيًا فيفصل النشاط الأذيني عن البطيني. قد يعالج السبب أو يكشف الإيقاع: في الرجفان أو الرفرفة تواصل الأذينان إشعالهما لكن التوصيل إلى البطينين يتوقف لحظات، فيظهر خط غير منتظم أو نمط منشاري منتظم بمعدل 300/د.
كيف نقرر؟
صدمة كهربائية متزامنة فورًا.
نحدد الإيقاع على التخطيط ليوجّه العلاج.
الأدينوزين هو الدواء الأول: قد يوقف الإيقاع أو يكشفه.
ضبط المعدل أو الإيقاع (حاصرات بيتا أو ديجوكسين). هنا أعراض احتقان لكن الدورة مستقرة، فبدأ الديجوكسين. وفي كل الأحوال يُقيَّم خطر السكتة (CHA₂DS₂-VASc؛ ولديه نقاط بسبب الضغط وقصور القلب) ويُبدأ مضاد التخثر كما في الرجفان الأذيني ما لم يوجد مانع؛ والاجتثاث بالقسطرة خيار نهائي فعّال جدًا للرفرفة النموذجية (قرار الأخصائي).
للبحث عن الأسباب. الرجفان أو الرفرفة السريعان لأسابيع قد يسببان اعتلال عضلة مرتبطًا بالمعدل؛ يُعاد الصدى بعد ضبط المعدل لنرى هل يتعافى البطين الأيسر.
- النبض والضغط والتنفس وSpO₂ ومخطط القلب المستمر.
- جهوزية جهاز الصدمات والاستعداد لاستدعاء الطبيب إذا تدهور.
- علامات الاحتقان: وزن يومي، وذمة، ضيق النفس، حصيلة السوائل.
- مراقبة النبض بعد الديجوكسين وأعراض سميته.
