ألم صدر يخفّ حين تنحني إلى الأمام
مساعدة صحية في الثانية والأربعين يؤلمها صدرها بحدّة في الوسط، ويزداد مع الشهيق والاستلقاء.
القصة
تجلس منحنية إلى الأمام فيهدأ الألم، وما إن تستلقي حتى يعود.
- امرأة عمرها 42 سنة تعمل مساعدة صحية، وصلت الطوارئ بسبب ألم في الصدر.
- الألم حاد في منتصف الصدر، يشتد مع الشهيق وعند الاستلقاء.
- ويخف إذا جلست مائلة إلى الأمام.
- لا أمراض سابقة ولا أدوية، لا تدخّن ولا تشرب الكحول.
الفحص
- عند الإصغاء إلى مقدّم الصدر: احتكاك عند الحافة اليسرى السفلى للقص يُسمع في الانقباض والانبساط معًا.
- باقي فحص القلب والتنفس والبطن طبيعي.
الفحوصات
أشعة الصدر: حجم القلب طبيعي والرئتان صافيتان.
ماذا نرى في التخطيط؟
| الموجود في تخطيط القلب | ما يعنيه |
|---|---|
| ارتفاع ST في عدة اشتقاقات معًا | ليس منطقة شريان واحد |
| شكل ST مقعّر | يختلف عن الشكل المحدّب المعتاد في احتشاء القلب |
الارتفاع موزّع على أكثر من منطقة، والمنحنى مقعّر.
التشخيص
التهاب التامور الحاد (غالبًا فيروسي)الشرح
الأعراض والعلامات وتغيّرات التخطيط كلها تنسجم مع التهاب التامور.
ما الذي يرجّحه؟
| الدليل | لماذا؟ |
|---|---|
| ألم حاد يشتد بالشهيق والاستلقاء ويخف بالانحناء | نمط التهاب الغشاء المحيط بالقلب |
| احتكاك تامور في الانقباض والانبساط | ملمسان ملتهبان يحتكّان |
| ارتفاع ST مقعّر منتشر | ليس نمط احتشاء منطقة واحدة |
| قلب بحجم طبيعي وحرارة 37.6 | لا انصباب كبير ولا حمى عالية |
ما الأسباب؟
- الفيروسات: الأشيع، ومنها كوكساكي B والإنفلونزا.
- أمراض المناعة الذاتية.
- اليوريميا المرافقة للفشل الكلوي.
- بعد الاحتشاء بأسابيع: متلازمة دريسلر.
ماذا نفعل؟
غالبًا طبيعي، وقد يُظهر انصباب تامور يحتاج متابعة. الانصباب الكبير قد يسبب الانحباس القلبي (tamponade) وقد يلزم بزل التامور أحيانًا.
الأرجح أنه فيروسي، ويشفى عادة من تلقاء نفسه خلال أيام إلى أسابيع.
الخط الأول (إرشادات ESC 2015، جرعات البالغين): إيبوبروفين 600 ملغ كل 8 ساعات (أو أسبرين 750–1000 ملغ كل 8 ساعات) لمدة 1–2 أسبوع ثم تُخفَّض تدريجيًا مع حماية المعدة، مع الكولشيسين نحو 3 أشهر (0.5 ملغ مرة يوميًا إن كان الوزن أقل من 70 كغ، ومرتين يوميًا إن كان 70 كغ أو أكثر) لتقليل النكس. الجرعات حسب بروتوكول المؤسسة.
قد يفكر الطبيب بستيرويد قشري بجرعة منخفضة كخيار ثانٍ (يزيد خطر النكس)، وعادةً عند تعذّر استخدام مضادات الالتهاب أو الكولشيسين أو فشلها.
تكمل الدورة وتُخفَّض الجرعة كما يوجّه الطبيب.
- الألم ووضعية الراحة (الجلوس مائلًا للأمام).
- النبض والضغط والتنفس؛ فهبوط الضغط مع تورم الوريد العنقي أو ضيق النفس المتزايد علامة تستدعي الطبيب فورًا.
- الحرارة، لأن الحمى العالية تستدعي التنويم.
- أعراض المعدة عند تناول مضادات الالتهاب.
المريضة ذات الحمى العالية (> 38 °م) أو التي لديها مشاكل طبية كبرى قد تحتاج تنويمًا للمراقبة، لأنها أكثر عرضة لمضاعفات خطيرة.
قد يظهر التهاب التامور في الأسابيع التالية للاحتشاء (دريسلر)، وهو عادة محدود ذاتيًا وتكفيه مضادات الالتهاب. وقد يختلط تاريخه بالانصمام الرئوي (ألم صدر حاد بعد دخول مستشفى حديث)، فيجب التفكير به بعد أي احتشاء حديث.
