كتف مؤلمة عند امرأة تعاني روماتويد قديمًا: نوبة عادية أم أمر آخر؟
أسبوع من الألم المتصاعد وكتف لا تتحرك وحرارة خفيفة. هل هي نوبة جديدة من مرضها المزمن؟
القصة
أسبوع كامل من الوجع، وكتف تجمّدت في مكانها. امرأة عمرها 62 سنة تصل الطوارئ بألم في الكتف اليمنى.
- تعاني من التهاب مفاصل روماتويدي عدواني يصيب عدة مفاصل.
- كانت كتفها اليمنى متيبسة من قبل، لكنها خلال الأسبوع الأخير لم تعد قادرة على تحريكها من شدة الألم.
- ومعه ازداد التعب والشعور بالسوء.
- وتاريخها يتضمن مرضًا كلويًا مزمنًا من المرحلة 3.
ميثوتريكسات 10 ملغ مرة أسبوعيًا، وراميبريل 5 ملغ يوميًا.
الفحص
وزنها مفرط جدًا، وفحص القلب والصدر والبطن طبيعي.
- ألم عند جس مفصل الكتف اليمنى؛ لا حركة فاعلة ولا منفعلة بسبب الألم.
- احمرار خفيف منتشر فوق الكتف مع دفء بسيط عند اللمس.
- أشعة الكتف: ترقق عظام دون شذوذ مفصلي.
الفحوصات
- الكريات البيض 8.0 ×10⁹/L (طبيعية)، والصفائح 155.
- الهيموغلوبين 9.0 g/dl (المرجع 13–18).
- الصوديوم 135 والبوتاسيوم 3.7 mmol/L طبيعيان.
- اليوريا 9 mmol/L والكرياتينين 120 µmol/L.
- CRP 46 mg/L (أقل من 5).
الكريات البيض طبيعية لكن CRP مرتفع. هل يكفي عدد طبيعي لاستبعاد العدوى عند مريضة تتناول مثبطات مناعة؟
التشخيص
التهاب مفصل الكتف الإنتاني (Septic arthritis)الشرح
عند مريض روماتويد بأعراض مفصلية جديدة أو متفاقمة فجأة، عدوى المفصل أول ما يجب استبعاده.
ما الذي يجعلنا نشك بالعدوى؟
- يجب الشك في الالتهاب المفصلي الإنتاني عند أي مريض روماتويد تظهر عنده أعراض مفصلية مفاجئة أو متزايدة.
- قد تكون العلامات السريرية غير نموذجية أو لا تعكس شدة المرض بسبب مثبطات المناعة (هنا الميثوتريكسات).
- يزيد خطر الإنتان المفصلي والكسور المرضية أو الخفيفة الالتهابُ الكامن وقلة الحركة واستعمال الستيرويدات والميثوتريكسات.
بدائل التشخيص
| الاحتمال | الموقف |
|---|---|
| التهاب مفصلي إنتاني | الأخطر والأهم: يُستبعد أولًا |
| كسر مرضي | ترقق العظام ظاهر في الأشعة |
| اعتلال مفصلي بلوري | سبب شائع لالتهاب مفصلي حاد |
| نوبة روماتويد حادة مفاجئة | لا تُقبل قبل استبعاد العدوى |
كيف نقرأ التحاليل؟
- نرسل مؤشرات الالتهاب، وفحوصًا للأذى الآخر كـالمرض الكلوي المزمن الذي قد يرافق المرض متعدد الأجهزة أو الاستعمال المتكرر لمثبطات المناعة.
- من الصعب تفسير CRP وESR، خاصة ESR.
- فقر الدم المزمن شائع عند مرضى الروماتويد. وقد يرتفع المؤشران بسبب الالتهاب الأصلي، أو يرتفعان قليلًا فقط بتأثير مثبطات المناعة.
- هناك بعض الأدلة على فائدة البروكالسيتونين لدى مرضى المناعة الذاتية للتعرف على العدوى الجرثومية.
ماذا نفعل؟
تؤخذ مزرعة دم عند القدوم قبل المضاد الحيوي (فقد تغيب الحمى عند مثبَّطي المناعة).
تُرسل العينة لصبغة غرام والمزرعة وللبلورات. دون تأخير المضاد الحيوي التجريبي.
لا ننتظر نتيجة المزرعة.
فكّر في المنظار للغسل. وإن وُجد مفصل صناعي يُجرى البزل في غرفة العمليات على يد جراح عظام.
واصل المضاد والمراقبة وانتظر النتائج.
في هذه الحالة يُسحب الميثوتريكسات مؤقتًا. ومع الإنتان والمرض الكلوي يراجع الطبيب أيضًا الراميبريل (مثبط ACE) ويُتجنب استعمال مضادات الالتهاب غير الستيرويدية للألم.
مهم: يمكن استعمال الباراسيتامول والأفيونات حسب الحاجة.
- الحرارة والنبض والضغط وSpO₂ وعلامات الإنتان، فالعلامات قد تكون خفيفة عند مثبطي المناعة.
- الألم وحالة الجلد فوق الكتف.
- إعطاء المضاد الحيوي في موعده بعد أخذ المزارع، وكمية البول (الكلى).
- تثبيت الذراع براحة وحماية المفصل من الحركة المؤلمة.
