عجوز تائهة لا تعرف كيف وصلت إلى المستشفى
في الثانية والثمانين، كانت مستقلة وتمشي بعكازين، والآن وصلت مشوّشة تمامًا وفوق حاجبها جرح طازج. ماذا جرى لها؟
القصة
وصلت بلا حكاية ولا أقارب ولا ملامح. طبيب الأسرة أحالها بسبب التشوش وضعف تام في الساقين.
- وجهها بلا تعبير، ولا تستطيع أن تشرح كيف جاءت ولا لماذا.
- تقول رسالة الإحالة إنها تعيش وحدها بلا أقارب ولا أولاد، وإنها كانت تعتمد على نفسها وتمشي بعكازين.
- في سجلها ارتفاع ضغط الدم وهشاشة العظام.
أملوديبين 10 ملغ مرة يوميًا وريزدرونات 35 ملغ مرة أسبوعيًا.
الفحص
تبدو نحيلة لكنها بصحة عامة جيدة وتشرب جيدًا.
- جرح متوسط حديث فوق العين اليسرى، وجروح وكدمات متعددة في الذراعين والساق.
- لا يمكن إجراء اختبار «انهض وامشِ» لأنها لا تستطيع الوقوف.
- مدركة لشخصها فقط، يشتت انتباهها كل ما حولها، مما يجعل الفحص صعبًا جدًا.
- فحص القلب والصدر والبطن: لا شيء لافت.
- لا تيبس رقبة ولا خوف من الضوء. الحدقتان متساويتان ولا خلل في الأعصاب القحفية.
- الجهاز العصبي المحيطي: توتر طبيعي وقوة منخفضة (4/5 على مقياس MRC).
- يصعب استنباط المنعكسات ولا تستطيع اختبارات التناسق. سحب أخمصي ثنائي الجانب.
- قاع العين طبيعي، وأشعة الصدر لا شذوذ فيها.
الفحوصات
- الكريات البيض 8.0 والصفائح 250: طبيعية. الهيموغلوبين 12.8 g/dl (ضمن المعتاد عند النساء).
- الصوديوم 125 mmol/L (المرجع 135–145)، البوتاسيوم 3.7.
- اليوريا 3.4 mmol/L، الكرياتينين 76 µmol/L، CRP أقل من 5، الكالسيوم المصحح 2.2 mmol/L.
- صوديوم البول 45 mmol/L، وشريط البول: بروتين +1.
الصوديوم 125 ومع ذلك يُفرَز صوديوم في البول (45)، والمريضة تبدو مرتوية. كيف يتفق هذا؟
التشخيص
ورم دموي تحت الجافية يسبب هذيانًا، مع متلازمة إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول غير الملائم (SIADH)الشرح
نقص الصوديوم يفسّره استمرار فقد الصوديوم بالبول مع حجم سوائل طبيعي، والمرض العصبي يفسّره ورم دموي تحت الجافية على الجانب الأيمن في التصوير المقطعي.
ماذا ترى في الصورة؟
| الموجود في التصوير المقطعي | المعنى |
|---|---|
| تجمّع دموي هلالي في الجانب الأيمن | ورم دموي تحت الجافية |
| ينسجم مع جرح الحاجب والكدمات وتاريخ السقوط | إصابة رأس محتملة |
كيف نشرح الصوديوم؟
- صوديوم منخفض في الدم مع استمرار إخراج الكثير منه في البول يوحي بـمتلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد لإدرار البول (SIADH).
- لإثبات ذلك لا بد أن تكون المريضة سليمة الحجم سريريًا، ولا سبب آخر لنقص الصوديوم كالإسهال والقيء واستعمال المدرات. والمعايير الرسمية (الإرشادات الأوروبية لنقص الصوديوم): أسمولية المصل منخفضة (أقل من 275 mOsm/kg)، وأسمولية البول أعلى من 100 mOsm/kg، وصوديوم البول أعلى من 30 mmol/L مع تناول ملح طبيعي، ووظيفة درقية وكظرية طبيعية؛ لذا يجب إرسال أسمولية المصل والبول وTSH/الكورتيزول.
أسباب SIADH
- زيادة إفراز الهرمون من الوطاء: إصابة الدماغ، العدوى، الآفات الشاغلة للحيز.
- أدوية: المدرات (بنفاد الصوديوم)، كلوربروباميد، كاربامازيبين، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، SSRIs، مضادات الذهان النمطية، مثبطات MAO، أدوية كيميائية.
- الرئة: السرطان والالتهاب الرئوي.
- إعطاء الهرمون من الخارج، أو سبب مجهول.
ما الذي يفسّر حالتها؟
تعاني من هذيان، أحد «عمالقة طب الشيخوخة». اختبار «انهض وامشِ» صعب التفسير مع التشوش لكنه قد يدل على قلة الحركة وخطر السقوط الكامن.
| الفكرة | لها / ضدها |
|---|---|
| سقوط وإصابة رأس | تؤيدها علامات الرض وكدمات وجرح الحاجب وقصة سقوط |
| عدوى أو تسمم أو اضطراب استقلابي | لم تظهر أي سبب في القصة والفحص والنتائج |
| مرض داخل الجمجمة | قد تفسّر حالة ما بعد الاختلاج أو الآفة الشاغلة الصورة |
علاماتها العصبية صعبة التفسير: الضعف العام قد يرتبط بنقص الصوديوم، والتشوش يصعّب استنباط العلامات. القصة المرافقة ضرورية للتفريق بين ضعف الإدراك والتشوش الحاد أو المزمن.
ما الخطوة التالية؟
ضمن تدبير الهذيان قد يفيد CT الدماغ في البحث عن آفة شاغلة كالورم الدموي تحت الجافية أو الورم الدبقي.
فكّر في EEG أو بزل قطني لاستبعاد أسباب أخرى داخل الجمجمة.
هنا أظهر CT ورمًا دمويًا تحت الجافية على اليمين، ويستدعي إحالة عاجلة لجراحة الأعصاب. ويُصحَّح نقص الصوديوم بحذر (بإشراف الأخصائي؛ على ألّا يتجاوز الارتفاع نحو 10 mmol/L في أول 24 ساعة) لأن التصحيح السريع جدًا يخاطر بانحلال النخاعين الأسموزي.
- مستوى الوعي والتوجه وأي تدهور مفاجئ: صداع، قيء، نعاس متزايد، ضعف جديد.
- العلامات الحيوية وسلامة المريضة من السقوط.
- تسجيل الحصيلة السائلة ومتابعة الصوديوم وفق التعليمات.
- العناية بالجروح، وجمع القصة من الجيران والطبيب.
