تائهة ومضطربة في الشارع، ونبضها بطيء جدًا
وجدها المارّة مشوّشة ومتوترة ولم يستطع أحد أن يروي قصتها. كل ما يعرفه الجيران أنها كانت بخير حتى وقت قريب.
القصة
وُجدت تهيم في الشارع، مشوّشة ومضطربة، ولا أحد يحكي عنها. امرأة عمرها 65 سنة اتصل المارّة بالإسعاف من أجلها، ولم يستطع المتصل تقديم قصة كاملة.
- قال الجيران للمسعفين إنها نحيلة وبصحة جيدة، وإن لديها اضطرابًا وجدانيًا ثنائي القطب وتتناول لذلك دواءها (الليثيوم).
- وتتناول أيضًا راميبريل وبنذروفلوميثيازيد لارتفاع الضغط.
- تعيش وحدها، وتراجع مركز الصحة النفسية المجتمعي، وتزورها ممرضة نفسية اجتماعية وصديقة بانتظام.
- لا تدخّن ولا تشرب الكحول.
الفحص
- لا إصابات ظاهرة.
- أغشيتها المخاطية جافة.
- فحص البطن والصدر والقلب: لا شيء لافت.
- رعشة خشنة واضحة في الأطراف الأربعة، وتوتر زائد متناظر في الساقين، مع رعشة هرمية خارجية.
- تركيز الليثيوم عندها 3 mmol/L.
النبض 42 فقط. انظر إلى التخطيط وراقب علاقة موجات P بمركبات QRS.
الفحوصات
ماذا نرى في التخطيط؟
| الموجود | المعنى |
|---|---|
| موجات P متباعدة بانتظام | العقدة الجيبية تعمل |
| مركبات QRS منتظمة وأبطأ | البطينان يتبعان منظّمًا أدنى |
| مسافة PR متغيرة بلا علاقة ثابتة | انفصال أذيني بطيني |
التشخيص
تسمّم بالليثيوم مع حصار قلب تام (الدرجة الثالثة)الشرح
المريضة تتناول الليثيوم، فيجب الشك دائمًا في التسمم. المستوى العلاجي المعتاد نحو 0.4–1.0 mmol/L، ويُعدّ التسمم عادة فوق 1.5 mmol/L (وقد تظهر الأعراض دون ذلك خاصة في التسمم المزمن).
لماذا هي معرّضة للتسمم؟
- يتعرض المرضى للتسمم أكثر عند الجفاف (بعد قيء أو إسهال) أو عند وجود قصور كلوي.
- الأدوية التي تُفقد الصوديوم مثل مدرات الثيازيد ومثبطات ACE تهيّئ للتسمم، وهي تتناولها كلتيهما.
ما الأعراض والعلامات؟
اضطراب هضمي: غثيان وقيء وإسهال.
أعراض عصبية: ترنّح وتشوش.
فرط منعكسات وتوتر زائد ورأرأة، ثم اختلاجات وأخيرًا غيبوبة.
السمّية القلبية شائعة أيضًا.
وماذا في التخطيط؟
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (حصار القلب التام):
- موجات P متباعدة بانتظام.
- مركبات QRS منتظمة أيضًا.
- مسافة PR متغيرة، أي لا علاقة بين P وQRS.
النبضات الصادرة من العقدة الجيبية لا تعبر إلى البطينين، فيستقل إيقاعا الأذينين والبطينين تمامًا. عندها يقود البطينين منظّم أدنى يولّد إيقاعًا بديلًا بطيئًا.
- زيادة الليثيوم قد تسبب سمّية قلبية.
- الحصار من الدرجة الأولى، حيث يطول PR عادة، قد يتطور إلى حصار تام كما هنا.
- مريض الحصار التام معرّض لهبوط الضغط ونوبات بطء وعدم انتظام مهدد للحياة.
كيف نعالجها؟
نضعها على مراقب القلب ونشرك الكوادر العليا مبكرًا. قد يلزم منظّم قلب مؤقت.
نتأكد من إدرار بول جيد، ونزيد السوائل الفموية؛ ومن المرجّح الحاجة لسوائل وريدية تُبدأ مبكرًا.
استشر مركز السموم: هل يُنصح بغسل المعدة أو الري المعوي الكامل؟ الفحم المنشّط لا فائدة منه لأن الأيونات لا ترتبط به.
ننتقل مباشرة إلى الخفض والمراقبة.
نقيس الليثيوم بانتظام وتكرار. وإن لم تتحسن نصعّد إلى وحدة أعلى أو متخصصة أو العناية المركزة.
الديال الدموي يزيل الليثيوم من الدم. وتنصح توصيات EXTRIP السمّية به عند اضطراب نظم مهدد للحياة أو اختلاج أو انخفاض الوعي أيًّا كان المستوى، أو عند مستوى فوق 4.0 mmol/L مع قصور كلوي، وتقترحه عند مستوى فوق 5.0 أو التشوش أو إذا توقّع أن يستغرق انخفاض المستوى إلى أقل من 1.0 أكثر من 36 ساعة. ومع الحصار التام تحتاج المريضة إلى استشارة عليا ومن الكلى/السموم الآن. ويُعاد القياس بعد الغسيل لأن المستوى قد يرتد.
متى ندخل المستشفى؟
| الحالة | الإجراء |
|---|---|
| ارتفاع خفيف (1.5–2.5 mmol/L) والمريض بخير بلا أعراض أو تغيّر في تخطيط القلب | مراقبة مع تكرار القياس؛ ويُنوَّم إن ظهرت أعراض (حسب البروتوكول) |
| تركيز فوق 2.5 mmol/L، أو أي علامات سمّية أو تغيّر في تخطيط القلب | تنويم وعلاج؛ ويُنظر في الغسيل الدموي (انظر أعلاه) |
- يُمتص الليثيوم كاملًا من الجهاز الهضمي ثم تفرزه الكلية. ومع الحصار التام يبقى خطر اضطرابات أخرى منها توقف القلب (asystole).
- نضعها على مراقب القلب ونشرك الكوادر العليا مبكرًا.
- النبض والضغط والتخطيط باستمرار، والاستعداد لاستدعاء الطبيب عند أي تباطؤ أو إغماء.
- كمية البول وحصيلة السوائل بدقة.
- مستوى الوعي والرعشة وأي اختلاج.
- حماية المريضة من السقوط، وجمع الأدوية التي تتناولها وإبلاغ الفريق بها.
