جاره وجده ملقى على الأرض: ذاكرة تتلاشى وساقان لا تحملانه
رجل في الخامسة والسبعين يعثر عليه جاره ملقى، مشوّشًا ومتوترًا، لا يشكو إلا من خدر القدمين. شحوب ولسان ملتهب يخفيان حكاية أطول.
القصة
رآه جاره ممددًا، ولا أحد يعلم منذ متى. أُحضر إلى الطوارئ رجل في الخامسة والسبعين.
- مظهره مهمل، مشوّش، ومتوتر.
- شكواه الوحيدة خدر في القدمين، ويبدو غير ثابت.
- يطمئن عليه جاره مرة في الأسبوع، فهو يحب العزلة، ولاحظ الجار أن ذاكرته ساءت مؤخرًا.
- لا نعرف أدويته بدقة، لكن الجار يقول إنه مصاب بالسكري ويتناول «حبة» له.
- لا يُعرف عنه شرب الكحول، لكنه مدخّن ونباتي.
الفحص
- شاحب، لا يقوى على الوقوف الآن، وعليه كدمات عدة.
- التهاب لسان والتهاب زوايا الفم.
- فحص القلب والصدر والبطن سليم.
- التقييم الإدراكي: نتيجة اختبار الحالة العقلية المختصر منخفضة (5/10).
- ضعف شديد في الأطراف كلها، والاستجابة الأخمصية باسطة.
- منعكسا الركبة والكاحل غائبان.
- مشوّش جدًا فلا يمكن فحص الإحساس بالاهتزاز ووضع المفصل.
- يرفض فحص قاع العين.
الفحوصات
- الهيموغلوبين 6.5 g/dl (المرجع 13–18).
- MCV 115 fL (78–100).
- الكريات البيض 4.0 والصفائح 130 ×10⁹/L.
- الصوديوم 138 والبوتاسيوم 3.8 واليوريا 4.0 mmol/L: طبيعية.
- الكرياتينين 48 µmol/L.
- البيليروبين 52 µmol/L، الفوسفاتاز القلوي 150 IU/L، ALT طبيعي (24)، الألبومين 32 g/L.
- الغلوكوز 10.9 mmol/L.
- CRP: مرتفع بوضوح.
- أجسام مضادة للعامل الداخلي: إيجابية.
- أجسام مضادة للخلايا الجدارية: إيجابية.
هيموغلوبين 6.5 مع MCV مرتفع جدًا. ما الذي يكبّر الكريات؟ وهل يفسّر ذلك العلامات العصبية؟
التشخيص
فقر الدم الخبيث (عوز فيتامين B12) مع اعتلال أعصاب محيطي وتنكس مركب تحت حادالشرح
فقر دم ضخم الكريات (MCV 115) مع علامات عصبية، وأجسام مضادة للعامل الداخلي وللخلايا الجدارية إيجابية.
ما الذي رأيناه؟ وما الذي يرجّحه؟
| الموجود | الدلالة |
|---|---|
| هيموغلوبين منخفض مع MCV مرتفع | فقر دم ضخم الكريات |
| فقر دم ضخم الكريات مع علامات عصبية | عوز فيتامين B12 |
| ضعف شديد وغياب منعكسي الركبة والكاحل | اعتلال أعصاب حركي محيطي |
| خدر في القدم | أعراض حسية، وإن لم يتضح هل هي بارزة |
| التهاب اللسان وزوايا الفم، شحوب | مرافقات شائعة لنقص الفيتامين |
- تعقّد الحالة عوامل متعددة، أبرزها تشوشه وعجزه عن إعطاء قصة كاملة.
حالة مناعية ذاتية تُدمَّر فيها خلايا المعدة الجدارية التي تصنع العامل الداخلي.
ما الذي يرفع MCV؟
| السبب | في حالته |
|---|---|
| فقر دم انحلالي (شبكيات مرتفعة) | الشبكيات هنا ستكون منخفضة، أي إنتاج الكريات ضعيف |
| عوز حمض الفوليك (B9) أو B12 | الأرجح؛ يُفحص كلاهما |
| مرض كبد كحولي | قد يصاحب فقر الدم الكبير الكريات وسوء التغذية |
| قصور الدرقية | يُستبعد بـTSH طبيعي |
| السكري | عنده سكري وقد يسبب اعتلال أعصاب، لكنه لا يفسّر التدهور والتشوش وفقر الدم |
ومن الأسباب الأخرى للكريات الكبيرة: عوز حمض الفوليك (B9)، وأدوية (ميثوتريكسات، أزاثيوبرين)، ومتلازمات خلل التنسج النقوي.
كيف نثبت؟
يُشخَّص العوز بقياس المستوى: أقل من نحو 200 نغ/ل (≈148 pmol/L) يوحي بالعوز، والقيم الحدّية تحتاج فحوصًا ثانوية (حمض الميثيل مالونيك أو الهولوترانسكوبالامين). وتختلف الحدود بين المختبرات، وتبقى الصورة السريرية الأهم.
تُظهر كريات كبيرة (خلايا ضخمة وسلائف) مع عدلات مفرطة التقسيم، والشبكيات منخفضة.
هنا الأجسام المضادة للعامل الداخلي وللخلايا الجدارية إيجابية. الأولى نوعية جدًا لكنها موجودة في نحو 50% فقط، والثانية حساسة جدًا لكنها غير نوعية. فالأرجح أن فقر الدم الخبيث سبب العوز.
أسباب أخرى لعوز B12
- قلة المتناول الغذائي (نظام نباتي، جراحة هضمية).
- سوء الامتصاص (كرون، الداء الزلاقي، فرط نمو الجراثيم).
- مثبطات مضخة البروتون (تقلل استخلاص B12 من الطعام).
- الميتفورمين (يقلل امتصاصه).
- التهاب المعدة الضموري.
الخطر العصبي
قد يسبب العوز الشديد ضعفًا إدراكيًا أو خرفًا، وتنكسًا مركبًا تحت حاد، وضمورًا في العصب البصري، وأعراضًا أخرى بحسب درجة فقر الدم.
خطة العلاج
تأكد من ثبات الهيموغلوبين وابحث عن علامات تستدعي نقل الدم (فشل القلب، ضيق النفس، ألم الصدر). المصاب بفقر دم شديد قد يحتاج نقلًا، لكن بحذر لخطر فشل القلب.
لا نزف نشط، والضغط والنبض مستقران، ولا حمى. تحديد سبب فقر الدم ضروري للعلاج الصحيح.
حاول أخذ قصة من طبيب الأسرة، فالأدوية والتاريخ المرضي قد يدلان على السبب.
بعد تأكيد انخفاض B12 يُعطى فورًا لوجود علامات عصبية ودموية شديدة. مع وجود علامات عصبية يوصي BNF بـهيدروكسوكوبالامين 1000 ميكروغرام عضليًا يومًا بعد يوم حتى يتوقف التحسن ثم 1000 ميكروغرام كل شهرين. (وبدون علامات عصبية: 1000 ميكروغرام عضليًا ثلاث مرات أسبوعيًا لأسبوعين ثم كل 2–3 أشهر.) ويُقاس البوتاسيوم مبكرًا لأنه قد ينخفض عند تجدد الكريات الحمراء. حسب بروتوكول المؤسسة.
بعد التعويض العاجل نحدد سبب النقص.
تُقاس أيضًا مستويات حمض الفوليك. إن كان ناقصًا مع B12 يُصحَّح B12 أولًا لتجنّب التسبب بتنكس مركب تحت حاد.
- علامات الحاجة لنقل الدم: ضيق نفس، ألم صدر، تسرع قلب؛ وعند النقل مراقبة الحمل السائلي بدقة.
- المستوى الإدراكي والسلامة من السقوط (خدر وضعف وتشوش).
- الإحساس والقوة في الأطراف وتسجيل أي تغيّر.
- العناية بالفم والتغذية، وتوثيق الأدوية التي يتناولها بالتواصل مع طبيب الأسرة.
