العملية نجحت… فلماذا يجف البول؟
خرج من غرفة العمليات وبطنه يؤلمه والضغط ينهار. بعد ثلاثة أيام صارت أرقام الدم تتسلق صعوداً. ما الذي يحدث لكليتيه؟
القصة
ساعات الصباح الأولى في العناية. سرير جديد وصل للتو: رجل في الخامسة والستين أُجريت له جراحة مبرمجة لإصلاح تمدد في الشريان الأبهر البطني.
- في ملفه: قصور قلب ناتج عن مرض إقفاري، وقصور كلوي مزمن، وسكري من النمط الثاني.
لم تمضِ ساعات حتى اشتكى من ألم شديد في بطنه، وهبط ضغطه إلى 55–60 mmHg (الانقباضي). سارع الفريق إلى تعويض السوائل وبدأ النورأدرينالين لرفع الضغط، لكن الضغط بقي منخفضاً نحو نصف ساعة قبل أن يستجيب.
في تلك الأثناء كان كيس البول شبه فارغ. وأظهر جهاز غازات الدم هيموغلوبين 5.5 غ/دل. عاد المريض إلى غرفة العمليات لإصلاح تسرّب في طعم الأبهر، وتلقّى 6 وحدات دم خلال العملية. ظل البول قليلاً يوماً كاملاً.
الفحص
ثلاثة أشياء اجتمعت: نزف، وضغط منخفض لمدة طويلة نسبياً، وكلى متعبة أصلاً. أيّ جزء من الكلية يتضرر حين لا يصله دم كافٍ؟
الفحوصات
| الفحص | قبل العملية | اليوم 1 | اليوم 3 | الطبيعي |
|---|---|---|---|---|
| الصوديوم | 138 | 131 | 129 | 135–145 mmol/L |
| البوتاسيوم | 4.8 | 5.8 | 6.5 | 3.5–5 mmol/L |
| اليوريا | 15 | 28 | 32 | 3–7 mmol/L |
| الكرياتينين | 140 | 280 | 335 | 60–110 µmol/L |
الكرياتينين كان 140 قبل العملية أي أن الكلية متعبة من البداية، ثم تضاعف خلال يوم وواصل الصعود. البوتاسيوم عبر الحد الطبيعي في اليوم الأول وبلغ 6.5 في اليوم الثالث.
التشخيص
إصابة كلوية حادة (نقص تروية قبل كلوي) فوق قصور كلوي مزمن، مع فرط بوتاسيوم الدمالشرح
إصابة كلوية حادة ناتجة غالباً عن نقص الحجم بعد نزف شديد، على أرض كلوية ضعيفة أصلاً (قصور مزمن + سكري + مرض إكليلي)، ومعها بوتاسيوم مرتفع يهدد القلب.
١) ما الذي رأيناه؟
- جراحة أبهر، ثم ألم بطني ونزف (Hb 5.5) وضغط منخفض نحو 30 دقيقة.
- بول قليل يوماً كاملاً.
- كرياتينين 140 ← 280 ← 335، وبوتاسيوم 4.8 ← 5.8 ← 6.5.
٢) ما الذي يرجّحه؟
الإصابة الكلوية الحادة تعني هبوطاً سريعاً في معدل الترشيح الكبيبي (GFR) عن مستواه المعتاد. ويُقاس حجم الضرر بمقدار ارتفاع الكرياتينين وكمية البول (مراحل KDIGO من 1 إلى 3؛ وتصنيف RIFLE القديم مشابه). يتغيّر البول فقد يزيد أو يقل أو ينقطع، ومعها ترتفع الوفيات.
| نوع الإصابة | المعنى | أمثلة |
|---|---|---|
| قبل كلوية | الدم لا يصل إلى الكلية بما يكفي | نقص الحجم، نزف، جفاف، إنتان |
| داخل كلوية | النسيج الكلوي نفسه متضرر | أدوية سامة للكلية، التهاب خلالي، مرض كبيبي |
| بعد كلوية | انسداد في طريق البول | حصاة، تضخم بروستات، ورم |
عند مريضنا الخيط واضح: نزف ثم ضغط واطئ فنقص تروية. وكان أكثر عرضة لأن كليتيه ضعيفتان أصلاً، ومعه سكري ومرض إكليلي. المهم أنّ التعويض الأولي بالسوائل والرافعات لم يكفِ لحماية الكلية خلال نصف الساعة الأولى.
٣) ما الذي نستبعده؟
ما يرجّح السبب قبل الكلوي
- نزف موثّق وHb 5.5
- ضغط منخفض ممتد
- بول قليل مباشرة بعد الأزمة
ما يجب استبعاده
- الانسداد (بعد كلوي): نتحقق منه بالموجات فوق الصوتية
- أذى الأنابيب/النسيج الكلوي إن طال نقص التروية
٤) ماذا نفعل الآن؟
مادة بلورية مثل 0.9% ملحي مقبولة. يُحدَّد الحجم بمؤشرات مثل الضغط الشرياني الوسطي والمؤشر القلبي. الحذر لازم لأن قلبه ضعيف، والإفراط في السوائل يرهقه.
قد تلزم أدوية رافعة للضغط ومقوية للقلب للحفاظ على ضغط تروية الكلية.
قثطرة بولية لقياس البول بدقة. في العناية يمكن قياس الضغط الوريدي المركزي والإشباع الوريدي المركزي والمؤشر القلبي.
حلّل الدم وراجع الأسباب. الموجات فوق الصوتية تكشف إن كان هناك انسداد.
٥) فرط البوتاسيوم
اطلب تخطيط قلب فوراً. العلامات المعروفة:
نعالج فوراً عندما يبلغ البوتاسيوم 6.5 mmol/L أو أكثر، أو 6.0 mmol/L أو أكثر مع تغيّرات في التخطيط (التصنيف البريطاني: خفيف 5.5–5.9، متوسط 6.0–6.4، شديد ≥6.5).
كالسيوم وريدي ببطء خلال عدة دقائق مع مراقبة تخطيط القلب: 10 ml من كلوريد الكالسيوم 10%، أو 30 ml من غلوكونات الكالسيوم 10% (الملحان ليسا متكافئين في الجرعة). أثره مؤقت (30–60 دقيقة)، ويُكرَّر إذا بقيت تغيّرات التخطيط بعد 10 دقائق.
10 وحدات أنسولين سريع (قابل للذوبان) مع 25 غ غلوكوز وريدياً. يخفض البوتاسيوم بنحو 0.5–1 mmol/L ويدوم نحو 4–6 ساعات؛ يُقاس سكر الدم بتكرار حتى 6 ساعات بسبب خطر نقص السكر (حسب البروتوكول المحلي).
لمعرفة وجود حماض استقلابي ووذمة رئوية.
يُشار إلى العلاج الكلوي البديل.
نكمل العلاج الدوائي ونراقب البوتاسيوم.
العلاج الكلوي البديل
- في العناية المركزة يُستخدم غالباً الترشيح الدموي الوريدي الوريدي المستمر CVVHF.
- بدائله: CVVHDF وCVVHD.
- تُفضَّل الطرق المستمرة (والاختيار حسب الممارسة المحلية) لأن مرضى العناية غير مستقرين دموياً وغالباً لديهم أمراض مرافقة كقصور القلب، فلا يتحملون تبدّلات سوائل سريعة.
- ضغط الدم باستمرار، وبول كل ساعة بدقة.
- شكل تخطيط القلب: ظهور T عالية أو QRS عريض يستدعي إبلاغ الطبيب فوراً.
- نتائج البوتاسيوم المتكررة، وعلامات زيادة السوائل (ضيق نفس، وذمة) لأن قلبه ضعيف.
- تجهيز الكالسيوم وريدياً وتسجيل وقت الجرعة لأن أثره قصير.
التوقع
- إذا زال السبب يتعافى معظم المرضى جيداً، لكن كثيرين لا يستعيدون وظيفة الكلية كاملة.
- مجموعة صغيرة تحتاج علاجاً بديلاً مدى الحياة.
في اليوم الثالث بلغ الكرياتينين أعلى قيمة له (335)، فلا نعدّ ذلك عودةً للوظيفة. الكرياتينين قد يواصل الارتفاع أياماً بعد الإصابة الكلوية الحادة قبل أن يبدأ التعافي، لذلك نتابع الاتجاه لا قيمة واحدة.
الجرعات المذكورة للبالغين وتُعدَّل حسب بروتوكول المؤسسة (الأطفال، الفشل الكلوي الشديد، مستوى السكر).
