جدّ لم يعد يقوم من فراشه

كان يمشي إلى السوق وحده قبل أسبوعين. دخلت ابنته غرفته اليوم فوجدته نصف نائم لا يكاد يجيب. ماذا تقول أرقام دمه؟

القصة

باب الطوارئ ينفتح وابنته تدفع كرسياً متحركاً. الأب في الثامنة والسبعين، وجدته في سريره عاجزاً عن القيام.

حتى وقت قريب كان يعتمد على نفسه ويتسوق من الأسواق القريبة.
منذ أسبوعين يشكو من التهاب في الصدر. أعطاه طبيب الأسرة مضاداً حيوياً أسبوعاً دون فائدة: سعال مع بلغم أصفر وضيق نفس.
في الأيام الأخيرة صار خاملاً ويغفو أكثر فأكثر.
سكري منذ 15 سنة يتناول له ميتفورمين وغليكلازيد. ويأخذ رامبريل لضغط الدم، وأسبرين بسبب نوبة إقفار عابرة سابقة، وسيمفاستاتين.
لا يشرب الكحول وهو مدخن سابق.

الفحص

الحرارة38°مالنبض104/دالضغط98/60التنفس30/دGCS8/15

الأغشية المخاطية جافة والأطراف باردة.
الوريد الوداجي غير مرئي، أصوات القلب طبيعية.
قرقرات شهيقية ونفخة قصبية في قاعدة الرئة اليمنى.
البطن طبيعي. المنعكسات طبيعية والحدقتان متساويتان ومتفاعلتان.
صورة الصدر: تكثّف في القاعدة اليمنى. تخطيط القلب: تسرع جيبي فقط.

الفحوصات

الصورة الالتهابية

الفحص	الطبيعي	عنده
الكريات البيض	4–11 ×10⁹/L	19.0
العدلات	2–7 ×10⁹/L	16
CRP	أقل من 5 mg/L	288

الماء والشوارد والكلية

الفحص	الطبيعي	عنده
الغلوكوز	3.5–5.5 mmol/L	37
الصوديوم	135–145 mmol/L	156
البوتاسيوم	3.5–5.0 mmol/L	6.1
اليوريا	3.0–7.0 mmol/L	18
الكرياتينين	60–110 µmol/L	210
الألبومين	35–50 g/L	56 (تركّز بالجفاف)

ضمن الطبيعي: الهيموغلوبين 17.0، الصفيحات 350، الكلوريد 95، البيليروبين 15، ALT 34، ALP 79.

غازات الدم الشرياني على هواء الغرفة

7.31pH منخفض

8.2 kPaPO₂ منخفض

4.9 kPaPCO₂ طبيعي

18HCO₃ mmol/L

2.2لاكتات mmol/L

المجالات الطبيعية: pH 7.35–7.45، PO₂ 9.3–13.3 kPa، PCO₂ 4.7–6.0 kPa، HCO₃ 22–26، لاكتات أقل من 2.

شريط البول

غلوكوز ++++ وبروتين +، بلا دم أو نيتريت أو كريات بيض، وأثر خفيف من الكيتونات.

لاحظ

سكر 37 وصوديوم 156 مع أثر كيتونات فقط. ماذا يعني هذا الخليط؟

التشخيص

حالة فرط سكر وفرط أسمولية (HHS) مع صدمة إنتانية ناتجة عن ذات رئة

الشرح

الخلاصة

مسن سكري، عدوى رئوية، جفاف شديد، سكر عالٍ جداً وأسمولية مرتفعة بلا حماض كيتوني، ووعي ينحدر. هذه طوارئ تهدد الحياة.

١) ما الذي رأيناه؟

عدوى صدرية لأسبوعين ثم نعاس شديد (GCS 8).
جفاف: أغشية جافة، أطراف باردة، ضغط 98/60 ونبض 104.
غلوكوز 37، صوديوم 156، يوريا 18، كرياتينين 210، بوتاسيوم 6.1.
pH 7.31 مع HCO₃ منخفض لكن بأثر كيتونات فقط.

٢) ما الذي يرجّحه؟

حالة فرط السكر وفرط الأسمولية تُعرَّف بسكر شديد الارتفاع (30 mmol/L أو أكثر) وأسمولية محسوبة 320 mosmol/kg أو أكثر، من دون كيتونات مرتفعة (JBDS: كيتونات ≤3.0 mmol/L وpH فوق 7.3 وبيكربونات ≥15 mmol/L). نحسبها بالمعادلة 2Na + 2K + الغلوكوز + اليوريا. عنده: 312 + 12.2 + 37 + 18 = 379 mosmol/kg.

حساب الأسمولية — رسم توضيحي (من إعداد الموقع) — Osmolality worked from this patient's own numbers

37غلوكوز mmol/L

379أسمولية mosmol/kg

7.31pH (حماض خفيف)

GCS 8من 15

الحماض خفيف (pH فوق 7.3) ولا كيتونات تُذكر، فهذه ليست حماضاً كيتونياً.
تحدث غالباً في السكري من النمط 2، بينما الحماض الكيتوني أشيع في النمط 1. لكن الحدّ ليس قاطعاً، وقد يجتمع الاثنان في نحو ثلث الحالات.
المحرّض عادة عدوى (ذات الرئة والتهاب المسالك البولية الأكثر شيوعاً). واحتشاء القلب والجراحة والحوادث الوعائية قد تفعل ذلك أيضاً.

٣) الصدمة: أي نوع؟

ما يميل بنا إلى نقص الحجم والإنتان

جفاف ظاهر وفقدان سوائل
حمى وكريات بيض وCRP مرتفعة
فشل أعضاء: كلية وجهاز عصبي، ولاكتات 2.2

ما يبعد الصدمة القلبية

تخطيط القلب لا يظهر سبباً
الوريد الوداجي غير مرئي ولا علامات وذمة رئة

الصدمة الإنتانية قد تصل وفياتها إلى 50% في بعض الحالات، وفشل الأعضاء المتعددة علامة سيئة.

٤) ماذا نفعل الآن؟ (ABCDE)

نبدأ بالتسلسل ABCDE ونكمل كل خطوة قبل الانتقال لما بعدها.

A — المجرى الهوائي

GCS 8 أو أقل يعني أن المجرى مهدد وغالباً سيلزم تأمينه، لذا يُستدعى طبيب التخدير. في الأثناء: رفع الذقن/ميل الرأس مع مجرى فموي أو أنفي بلعومي.

↓

B — التنفس

أكسجين عالي التدفق 10–15 لتر/د بقناع ذي خزان، ثم يُعاير إلى SpO₂ 94–98%. PO₂ 8.2 kPa أي فشل تنفسي من النمط 1 وقد يلزم دعم التهوية. التنفس السريع يعكس الحماض مع الفشل الكلوي والإنتان. والرئة: تكثف في القاعدة اليمنى.

↓

C — الدوران

خط وريدي عاجل وقثطرة بولية. بدء محلول ملحي 0.9% وريدياً (دفعة أولى إن كان الضغط منخفضاً ثم تعويض مستمر) وإعادة التقييم بعد كل لتر. الجفاف شديد (العجز كبير، نحو 100–220 ml/kg) وسيحتاج حجوماً كبيرة، لكن بحذر لأنه مسن ولديه مرض قلب/كلية محتمل.

↓

D — الوعي والسكر

خفض الغلوكوز ببطء عبر السوائل (الهدف هبوط الأسمولية بنحو 3–8 mosmol/kg في الساعة). لا يُبدأ الأنسولين الوريدي فوراً في هذه الحالة: يُضاف تسريب أنسولين بمعدل ثابت عندما يتباطأ الهبوط بالسوائل وحدها، أو فوراً إذا كانت الكيتونات مرتفعة (حسب البروتوكول المحلي). يُقاس البوتاسيوم والسكر بتكرار.

↓

E — التعريض

فحص الجسم كاملاً بحثاً عن مصدر الإنتان.

السوائل: كم وبأي سرعة؟

حجم السوائل وسرعتها حسب بروتوكول المؤسسة لهذه الحالة؛ يُعوَّض العجز تدريجياً خلال 24–48 ساعة لا دفعة واحدة.
يجب ألا ينخفض الصوديوم بأكثر من 10 mmol/L خلال 24 ساعة.
خط وريدي مركزي يساعد في تقييم الضغط الوريدي المركزي.
نوع السوائل ومدتها يتبعان الكلية والشوارد وحالة الدوران.

الإنتان

أعراض استجابة التهابية جهازية: حرارة 38، تسرع قلب وتنفس، كريات بيض مرتفعة، مع فشل أعضاء (كلية وجهاز عصبي).
بؤرة العدوى الأرجح ذات الرئة. البول لا يدل على عدوى لكن تؤخذ زروع دم وبول.
مضادات حيوية عاجلة خلال أول ساعة من التعرف على الإنتان (حملة Surviving Sepsis)، بتغطية واسعة دون تأخير ثم توجيه العلاج حسب نتائج الزروع.
إن لم تكفِ السوائل فسيحتاج رافعات ضغط.

الكلية والبوتاسيوم

الفشل الكلوي قد يزيده السكري وارتفاع الضغط، والميتفورمين والرامبريل.
قد يتحسن الكلوي والبوتاسيوم بالسوائل وحدها، وقد يلزم علاج كلوي بديل.

الوقاية من الجلطات

فرط السكر يجعل الدم أكثر قابلية للتخثر، فتلزم الوقاية من الخثار.

ماذا يراقب الممرض/ة؟

مستوى الوعي وGCS كل بضع دقائق، وحماية المجرى الهوائي.
التشبع بالأكسجين والتنفس والنبض والضغط، وسجلّ السوائل والبول كل ساعة.
السكر والبوتاسيوم والصوديوم بانتظام كما يطلب الفريق.
التصعيد الفوري عند هبوط الضغط أو الوعي، ونقله للعناية المركزة عندما يستقر.

الفخ الشائع

الأسمولية المرتفعة تُنسى. احسبها عند كل سكري مشوّش، ولا تُنزل السكر والصوديوم بسرعة.

ملاحظة

الأرقام الدوائية والسوائل للبالغين وتُعدَّل حسب بروتوكول المؤسسة (مرض القلب والكلية والعمر).