معلمة شابة تشتعل بعد عملية بسيطة
أجرت عملية دوالي قبل خمسة أيام، واليوم قلبها يخفق بجنون وحرارتها 39 وبدأت تتخبط في الكلام. لماذا توقفت عن دوائها قبل العملية؟
القصة
زوجها يحملها إلى الطوارئ وهي ترتجف. مدرّسة في التاسعة والعشرين ساءت حالتها خلال الأيام الماضية.
- تشعر بدقات قلب سريعة وصعوبة في التقاط أنفاسها، مع قلق شديد وحمّى وتعرق غزير وضعف وتشوش.
- أجرت عملية للدوالي قبل خمسة أيام ولم تعد إلى عملها.
- شُخّص لديها قبل ستة أشهر فرط نشاط الغدة الدرقية بسبب داء غريفز.
- كانت تتناول الكاربيمازول، لكنها أوقفته قبل العملية بأسبوع بسبب طفح جلدي.
- لا أدوية أخرى، ولا تدخّن ولا تشرب الكحول.
الفحص
- مضطربة وجلدها دافئ، النبض منتظم وقوي.
- جفاف خفيف.
- الضغط الوداجي منخفض، ونفخة تدفق انقباضية فوق القمة.
- فحص الصدر والجهاز العصبي والبطن بلا شيء يُذكر.
- تشوش خفيف في الزمان والمكان.
- تخطيط القلب: تسرع جيبي. صورة الصدر طبيعية.
الفحوصات
| الفحص | الطبيعي | عندها |
|---|---|---|
| TSH | 0.4–4.0 mIU/L | غير مقاس (لا يُرى) |
| Free T4 | 0.8–1.5 ng/dL | 6.7 |
| Free T3 | — | مرتفع جداً |
| الصوديوم | 135–145 mmol/L | 142 |
| البوتاسيوم | 3.5–5.0 mmol/L | 4.3 |
| اليوريا | 3.0–7.0 mmol/L | 7 |
| الكرياتينين | 60–110 µmol/L | 92 |
| الكريات البيض | 4–11 ×10⁹/L | 5.1 |
| الصفيحات | 150–400 ×10⁹/L | 340 |
| الهيموغلوبين | 12–16 g/dL | 11.9 |
TSH مكبوت تماماً وهرمونات الدرقية عالية جداً. وهي حرارتها 39 وقلبها سريع وتشوش أيضاً: هل هذا فرط درقية عادي؟
التشخيص
عاصفة درقية (تسمم درقي مهدد للحياة) على أرضية داء غريفزالشرح
عاصفة درقية: أخطر أشكال التسمم الدرقي، أشعلها ضغط الجراحة وتوقف الدواء المضاد للدرقية عند مريضة غريفز.
١) ما الذي رأيناه؟
- حمى 39 وتسرع قلب 110 وضغط انقباضي عالٍ 178.
- هياج وتشوش خفيف وتعرق وقلق.
- TSH غير مقاس وT4 عالٍ جداً وT3 مرتفع جداً.
- جراحة قبل 5 أيام وتوقف الكاربيمازول.
٢) ما الذي يرجّحه؟
التسمم الدرقي حالة فرط هرمونات الدرقية لأي سبب (داء غريفز، تضخم عقدي سام، آثار دوائية…). وعندما تتجمع علامات اضطراب الحرارة والجهاز العصبي والجهاز الهضمي والقلب نسميها عاصفة درقية. وهي نادرة، والأشكال الخفيفة أشيع بكثير. لا يوجد رقم هرموني فاصل يعرّف العاصفة؛ هي تشخيص سريري يدعمه مقياس بورش–وارتوفسكي.
| المجال | الدرجات (النقاط) |
|---|---|
| الحرارة °م | 37.2–37.7 (5) · 37.8–38.2 (10) · 38.3–38.8 (15) · 38.9–39.3 (20) · 39.4–39.9 (25) · ≥ 40 (30) |
| الجهاز العصبي | لا شيء (0) · هياج خفيف (10) · هذيان أو ذهان أو خمول شديد (20) · اختلاج أو غيبوبة (30) |
| الجهاز الهضمي والكبد | لا شيء (0) · إسهال أو غثيان وقيء أو ألم بطن (10) · يرقان غير مفسَّر (20) |
| سرعة النبض | 90–109 (5) · 110–119 (10) · 120–129 (15) · 130–139 (20) · ≥ 140 (25) |
| قصور القلب | لا (0) · وذمة كاحل (5) · خراخر في القاعدتين (10) · وذمة رئة (15) |
| الرجفان الأذيني | لا (0) · نعم (10) |
| عامل مُحرِّض | لا (0) · نعم (10) |
45 نقطة فأكثر: العاصفة مرجّحة جداً. 25–44: عاصفة وشيكة. أقل من 25: غير مرجّحة.
حرارة 39.0 = 20، هياج/تشوش خفيف = 10 على الأقل، نبض 110 = 10، عامل مُحرِّض (الجراحة) = 10. المجموع 50 على الأقل، فوق عتبة 45.
٣) لماذا الآن؟
- قد تنفجر العاصفة عند مريض فرط درقية يتعرض لضغط: جراحة، عدوى شديدة، رضح، احتشاء، حمل، أو إيقاف الدواء المضاد للدرقية.
- عندها اجتمع الأمران: توقف الكاربيمازول بسبب الطفح، ثم عملية قبل خمسة أيام يُرجَّح أنها حرّرت هرموناً من الغدة.
٤) ما الذي نستبعده؟
يدعم العاصفة
- حمى وتسرع قلب وتشوش
- TSH مكبوت وهرمونات عالية
- عامل مُحرِّض واضح
يجب أن نبحث عنه
- عدوى كامنة بعد الجراحة (كريات بيض 5.1 وصورة الصدر طبيعية لكن الزرع يبقى مطلوباً)
- أسباب أخرى للهياج والحمى
٥) ماذا نفعل الآن؟
العاصفة تهدد الحياة: قد تتطور إلى اختلاج وغيبوبة وقصور قلب. الهدف: إيقاف إنتاج الهرمون وتخفيف آثاره.
سواء سمّيناها تسمماً درقياً أو عاصفة، يتشابه الدعم. تُعطى سوائل وريدية لأنها جافة.
الحمى العالية تزيد الجفاف: باراسيتامول أو وسائل تبريد (يُتجنب الأسبرين لأنه يرفع الهرمون الحر).
يوقف تكوين الهرمون الجديد وتحوّل T4 إلى T3.
يوديد البوتاسيوم أو محلول لوغول بعد ساعة من أول جرعة PTU، ليمنع تحرر الهرمون من الغدة.
بروبرانولول (ويقلل أيضاً تحول T4 إلى T3) أو ميتوبرولول لمواجهة آثار القلب والدورة؛ يُستعمل بحذر ومراقبة إذا وُجد قصور قلب (وبديله الإسمولول قصير الأثر في وحدة مراقبة).
هيدروكورتيزون وريدياً (أو ديكساميثازون) جزء من العلاج المعياري للعاصفة: يغطي القصور الكظري النسبي وقد يقلل تحول T4 إلى T3 (توصية ATA؛ الجرعة حسب البروتوكول).
- الحرارة والنبض والضغط والتنفس بتكرار، مع مراقبة قلبية مستمرة.
- مستوى الوعي: أي ازدياد في التشوش أو اختلاج يُبلَّغ فوراً.
- سجل السوائل والبول، وعلامات الجفاف أو احتقان الرئة.
- إعطاء اليود بعد PTU بساعة لا قبلها، وتسجيل الأوقات.
اعتبار الحالة «قلقاً بعد عملية». مريضة غريفز بحمى وتشوش وتسرع قلب بعد ضغط جراحي عاصفة درقية حتى يثبت العكس.
الجرعات (PTU، الستيرويد، حاصرات بيتا) للبالغين وتُحدَّد حسب بروتوكول المؤسسة وبإشراف الطبيب.
