عائد من السفر يلهث في سيارة الإسعاف
رجل في الثامنة والخمسين عاد قبل ثلاثة أيام من زيارة أهله في مدينة ظهرت فيها أعراض مشابهة بين الناس. الآن ضغطه 85/51 وتشبّعه بالأكسجين 89%.
القصة
صفارة الإسعاف تقترب، والرجل في المقعد الخلفي يكافح من أجل نَفَس. عمره 58 عاماً.
- عاد إلى بيته قبل ثلاثة أيام بعد زيارة عائلية في الخارج. شعر بالتعب أثناء الرحلة وعلم بأن عدداً من الناس في تلك المدينة يشكون أعراضاً مشابهة.
- سرت إشاعة عن تفشٍّ للالتهاب الرئوي الحاد الوخيم (سارس) في المدينة، فانتقل إلى مدينة أخرى، ثم عاد إلى بلده بعد أسبوع من مغادرتها.
- اليوم يشتد عليه التنفس ويغلبه النعاس. بدأت الأعراض قبل يومين بـآلام عضلية وضيق نفس وسعال وصداع ورعشة.
- صحته سليمة سابقاً، ولا يتناول أدوية دائمة، ولا يدخّن ولا يشرب الكحول.
الفحص
- يبدو مريضاً وجهده التنفسي ضعيف، وتمدد الصدر قليل في الجهتين.
- في الإصغاء: دخول هواء ناقص في الجانبين وخراخر شهيقية.
- الوريد الوداجي غير مرتفع وأصوات القلب طبيعية. النبض خيطي وسريع واليدان والقدمان باردتان.
- فحص البطن طبيعي.
- مقياس غلاسكو 14/15 (يفتح عينيه للصوت، متوجه زماناً ومكاناً، ينفذ الأوامر).
- تخطيط القلب: تسرع جيبي.
الفحوصات
| الفحص | الطبيعي | عنده |
|---|---|---|
| الكريات البيض | 4–11 ×10⁹/L | 12.0 |
| CRP | أقل من 5 mg/L | 98 |
| الهيموغلوبين | 13–18 g/dL | 11.5 |
| الصفيحات | 150–400 ×10⁹/L | 376 |
| الصوديوم | 135–145 mmol/L | 139 |
| البوتاسيوم | 3.5–5 mmol/L | 3.9 |
| اليوريا | 3–7 mmol/L | 6.0 |
| الكرياتينين | 60–110 µmol/L | 82 |
غازات الدم الشرياني على هواء الغرفة
الطبيعي: pH 7.35–7.45، PO₂ 9.3–13.3 kPa، PCO₂ 4.7–6 kPa، لاكتات أقل من 2، بيكربونات 22–26.
ماذا نرى في صورة الصدر؟
| الموجودة | معناها |
|---|---|
| ظلال غامرة للأكياس الهوائية في الرئتين معاً | التهاب رئوي منتشر يملأ الأكياس الهوائية بدل أن يكون في فص واحد |
PO₂ منخفض (7.2 kPa) مع PCO₂ منخفض ولاكتات مرتفع. ماذا تقول لك هذه الأرقام مع ضغط 85/51 وأطراف باردة؟
التشخيص
المتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة (سارس) مع فشل تنفسي وصدمةالشرح
أعراض تنفسية حادة بعد سفر واحتكاك بمصابين محتملين، مع ظلال رئوية منتشرة وفشل تنفسي وصدمة: السارس هو التشخيص التفريقي الأقوى، ويُعالَج أولاً كطارئ ABCDE.
١) ما الذي رأيناه؟
- سفر حديث وأناس مصابون بأعراض مشابهة، وبدء الأعراض قبل يومين.
- حمى 38.5، تنفس 28، تشبّع 89%، ضغط 85/51، أطراف باردة.
- PO₂ 7.2 kPa، لاكتات 2.8، CRP 98.
- ظلال منتشرة في الرئتين.
٢) ما الذي يرجّحه، وما الذي نستبعده؟
أمراض كثيرة تعطي الصورة نفسها، لكن قصة السفر تضيّق الدائرة.
| الاحتمال | أمثلة |
|---|---|
| سارس | التواصل مع مصابين محتملين بعد سفر |
| التهاب رئوي مجتمعي وخيم | غير نمطي: ليجيونيلا، كلاميديا، ميكوبلازما أو كوكسيلا |
| إنفلونزا A | منها H1N1 (إنفلونزا الخنازير) وربما H5N1 (إنفلونزا الطيور) |
| كوفيد-19 | أشيع تشابه اليوم بعد السفر؛ يُفحص بـPCR حسب البروتوكول المحلي |
كلها تتشابه ويصعب التمييز بينها دون فحوص إضافية.
٣) ما هو السارس؟
تعرُّف المتلازمة أول مرة في الصين.
تفشٍّ مفاجئ لمرض تنفسي بحمى وسعال جاف وآلام عضلية والتهاب حلق؛ أصدرت منظمة الصحة العالمية إنذاراً عالمياً في مارس 2003 وتم تحديد فيروس كورونا جديد سبباً له.
بدأ في جنوب شرق آسيا وانتقل بالسفر إلى عدة دول. تقدّم بسرعة وكثيرون احتاجوا تنفساً اصطناعياً خلال أسبوع من بدء الأعراض.
انتهى الوباء، والسبب فيروس تاجي (كورونا).
- يُظن أن أصله حيواني، لكن المستودع الطبيعي غير معروف.
- ظهرت حالات متفرقة بعد ذلك، لكن لم يتحول أي منها إلى وباء.
- فيروس السارس (SARS-CoV) يسبب التهاباً رئوياً يعقبه تليّف رئوي.
٤) كيف نؤكد؟
- الاختبار المؤكد هو PCR للحمض النووي الفيروسي من إفرازات أو مسحات البلعوم الأنفي.
- يمكن إجراؤه على الدم والبراز أيضاً، ويساعد في استبعاد فيروسات أخرى تسبب متلازمة الضائقة التنفسية.
- تغيّرات الدم (قلة الكريات البيض وارتفاع الناقلات) تحدث أيضاً في الالتهاب غير النمطي وفيروسات أخرى.
- زروع الدم والبلغم والفحوص المصلية في البول والدم تستبعد تشخيصات أخرى.
- التصوير المقطعي عالي الدقة للصدر يظهر ما يشبه الزجاج المحبّب وسماكة في الحواجز بين الفصيصات في معظم الحالات حتى مع صورة صدر عادية، لكن هذا قد يحدث في الإنفلونزا أيضاً.
٥) ماذا نفعل الآن؟
لأي مريض حرج: تقييم وعلاج المجرى الهوائي والتنفس والدوران سريعاً (ABCDE)، وأياً كان السبب فالبداية واحدة لمن يعاني ضائقة تنفسية حادة.
الفحص يشير إلى فشل تنفسي وخطر توقف تنفس، لذا يلزم غالباً تنبيب وتهوية آلية. يُستدعى طبيب التخدير وتُجهَّز العناية المركزة. في تفشيات السارس السابقة احتاج نحو ربع الحالات تهوية غير باضعة أو باضعة.
الصدمة واضحة (لاكتات مرتفع). قد تكون إنتاناً مع نقص حجم، فيُجرى اختبار سوائل. الهدف حماية وظائف الأعضاء.
مؤشرات كفاية التروية (حملة نجاة الإنتان 2021؛ لم تعد أهداف الضغط الوريدي المركزي وإشباع الوريد المركزي مطلوبة)
- إذا بقي الضغط مقاوماً بعد السوائل الأولية تُعطى رافعات الضغط.
- الدعم الإضافي: الوقاية من قرحة الإجهاد وجلطات الأوردة العميقة، ضبط السكر، التغذية، وتوازن الهيموغلوبين والشوارد.
العلاج النوعي والعزل
- توصية منظمة الصحة العالمية: لا علاج مثبتاً للسارس غير الدعم.
- استُعمل الريبافيرين ولوبينافير/ريتونافير والستيرويد تجريبياً في 2003، لكن فائدتها لم تثبت ولا توصية رسمية بأي مضاد فيروسي.
- يجب عزل الحالات المشتبه بها والإبلاغ عنها للجهة الصحية المختصة.
- التشبّع والتنفس والنبض والضغط والوعي باستمرار، وتجهيز معدات المجرى الهوائي.
- ارتداء معدات الوقاية الشخصية واتباع العزل التنفسي قبل لمس المريض.
- سجل السوائل وكمية البول كل ساعة، ومتابعة اللاكتات.
- التصعيد الفوري عند هبوط الوعي أو الضغط، والإبلاغ عن الحالة المشتبهة.
انتظار نتيجة الفحص المؤكد قبل العزل والإنعاش. نعزل ونُجري ABCDE في الوقت نفسه.
