ميكانيكي شاب وبول بلون الدم
لا حمّى ولا حرقة، فقط ألم في الخاصرة وبول دموي بعد أيام من زكام عابر. التصوير المقطعي سليم، فمن أين يأتي الدم؟
القصة
ميكانيكي في الخامسة والعشرين يرى الدم في المرحاض. قصد طبيب الأسرة لأن ظهره يؤلمه وبوله أحمر.
- لا حرقة بول ولا حمى، وهو لائق وبصحة جيدة في عمله.
- لا يتناول أدوية دائمة ولا تاريخ مرضي مهم.
- لا يدخن ولا يشرب الكحول ولا تاريخ عائلي ذو صلة.
- الشيء الوحيد: أعراض زكام قبل أيام.
الفحص
لم يجد الطبيب العام شيئاً لافتاً.
- شريط البول في العيادة أكد وجود الدم مع أثر من البروتين.
- بسبب ألم الخاصرة والبيلة الدموية أُدخل المستشفى لدى المسالك البولية.
- التصوير المقطعي للكليتين والحالبين والمثانة لم يجد سبباً.
- بقي تحت المراقبة يومين، وهدأ الألم بالمسكنات وتحسنت البيلة الدموية.
الفحوصات
| الفحص | الطبيعي | عنده |
|---|---|---|
| الكريات البيض | 4–11 ×10⁹/L | 5 |
| الهيموغلوبين | 13–18 g/dL | 15 |
| الصفيحات | 150–400 ×10⁹/L | 250 |
| الصوديوم | 135–145 mmol/L | 138 |
| البوتاسيوم | 3.5–5.0 mmol/L | 4.0 |
| اليوريا | 3.0–7.0 mmol/L | 6.5 |
| الكرياتينين | 60–110 µmol/L | 75 |
الفحص المجهري للبول: كريات حمراء كثيرة، بلا أسطوانات حمراء ولا جراثيم.
وظيفة الكلية طبيعية (كرياتينين 75)، والبول فيه كريات حمراء كثيرة دون أسطوانات أو جراثيم. هل البيلة الدموية هنا بولية أم كبيبية؟
التشخيص
اعتلال الكلية بـ IgAالشرح
بيلة دموية ظاهرة وألم خاصرة عند شاب بعد التهاب تنفسي علوي، مع كلية سليمة وتصوير مقطعي سليم: الأرجح اعتلال الكلية بـ IgA.
١) ما الذي رأيناه؟
- بيلة دموية وألم خاصرة، بلا حمى أو حرقة.
- زكام قبل أيام، وضغط 125/65 وكرياتينين 75 طبيعي.
- بروتين بأثر قليل في الشريط.
- كريات حمراء في المجهر بلا أسطوانات ولا جراثيم، وCT سليم، وتحسن خلال يومين.
٢) ما الذي يرجّحه، وما الذي نستبعده؟
| التشخيص | تعليق |
|---|---|
| اعتلال الكلية بـ IgA | الأرجح بهذه الصفات |
| التهاب الكبيبات بعد المكورات العقدية | يؤخذ في الاعتبار |
| فرفرية هينوخ–شونلاين | يؤخذ في الاعتبار |
٣) ما هو اعتلال الكلية بـ IgA؟
- هو أشيع أمراض الكبيبات في العالم، أكثر عند الآسيويين والقوقازيين وعند الذكور (2:1).
- تظهر أكثر الحالات بين 20 و30 سنة، متفرقة بلا سبب معروف، وغالباً بعد التهاب تنفسي علوي أو هضمي.
- سببه ترسّب أجسام IgA المضادة في مساريق الكبيبة، وأحياناً IgG والمتممة، وهذا يرتبط بمرض أشد.
- لا يتأكد التشخيص إلا بخزعة الكلية والفحص المجهري.
٤) كيف يتظاهر؟
أعراضه هنا قصيرة وعابرة بلا مضاعفات. والأعراض العامة شائعة: حمى ووعكة وألم عضلي.
٥) المشكلات الفورية والتدبير
للبروتين، لكشف متلازمة التهاب الكلية أو التهاب الكبيبات السريع.
لأن الصورة قد تكون ارتفاع ضغط خبيثاً.
للتأكد من عدم وجود فشل (ارتفاع اليوريا والكرياتينين، وانخفاض الكالسيوم، وحماض استقلابي).
لاستبعاد أسباب أخرى: المتممة C3 وC4، وأضداد الغشاء القاعدي الكبيبي (anti-GBM)، وفيروس HIV.
تلزم خزعة كلوية؛ المطلوب ترسّب IgA في المساريق مع C3 أو دونه.
المراقبة تكفي دون خزعة في أغلب الحالات.
٦) العلاج عند الحاجة
| الحالة | العلاج |
|---|---|
| بروتين في البول فوق نحو 0.5 غ/يوم، أو ارتفاع ضغط الدم | مثبطات الإنزيم المحوِّل أو حاصرات مستقبل الأنجيوتنسين بأقصى جرعة يتحملها المريض (العلاج الداعم الأول، KDIGO 2021). تخفض البروتينية، ويرافقها ضبط الضغط ونمط الحياة |
| فقد بروتين مستمر (نحو 0.75–1 غ/يوم أو أكثر) رغم 3 أشهر على الأقل من العلاج الداعم الأمثل مع وظيفة كلية محفوظة | قد ينظر الاختصاصي في دورة كورتيكوستيرويد مدتها 6 أشهر؛ الفائدة غير مؤكدة وخطر العدوى حقيقي، فالقرار فردي |
| اعتلال IgA هلالي مع تدهور سريع في وظيفة الكلية | كورتيكوستيرويد مع سيكلوفوسفاميد كما في التهاب الكبيبات المتسارع (قرار الاختصاصي)؛ ولا يُنصح بالتثبيط المناعي المركب روتينياً في غير ذلك |
| التهاب كبيبات هلالي (HSP) | ميثيل بريدنيزولون وريدياً ثم بريدنيزولون فموياً، ويُستعمل سيكلوفوسفاميد؛ وتبديل البلازما خيار نادر |
| بعض حالات الفشل الكلوي الحاد | قد يلزم علاج كلوي بديل |
- الضغط الشرياني عند كل زيارة، والتأكد من عدم ارتفاعه.
- لون البول وكميته، وتسجيل أي عودة للبيلة الدموية أو ظهور وذمة.
- شرح الأعراض المقلقة للمريض: قلة بول، تورم الوجه والساقين، صداع شديد.
- مواعيد الفحوص الدورية للبول والكلية.
٧) المتابعة
- متابعة عند الاختصاصي: بروتين البول والضغط ووظائف الكلية مرة في السنة على الأقل (وأكثر إن وُجد بروتين في البول أو هبوط في معدل الترشيح).
- رغم أن النوبة خفيفة وزالت وحدها، قد يتقدم اعتلال IgA بصمت، لذا يُنصح بمتابعة طويلة الأمد بدل التسريح بعد فحص واحد سليم.
الاكتفاء بالتصوير السليم وإغلاق الملف. بيلة دموية حمراء مع كلية طبيعية وكريات حمراء بلا جراثيم تستدعي التفكير بمصدر كبيبي.
