نزيف لا يتوقف وحرارة مرتفعة وقرص أسبوعي يكشف سرّه
رجل في الثامنة والخمسين ينزف من لثته وأنفه منذ يوم بعد حمى وسعال، وكل عدّات دمه منخفضة. فما الذي يتناوله منذ عامين ويفسّر ذلك؟
القصة
دم يسيل من الأنف واللثة ولا يتوقف، وحرارة ترتفع. رجل في الثامنة والخمسين وصل الطوارئ بنزف أنفي ولثوي منذ نحو 24 ساعة.
- يشكو أيضاً من حمى وسعال وضيق نفس في الأيام الأخيرة، وكان قبلها بخير نسبياً.
- سوابقه: ارتفاع ضغط، فرط شحوم الدم، صدفية، ومشاكل في عظام الورك.
- يتناول الميثوتريكسات للصدفية منذ عامين، إضافة إلى أوميبرازول وبيندروفلوميثيازيد وراميبريل وباراسيتامول.
- لا حساسية لديه، ولا يدخن ولا يشرب الكحول.
الفحص
- واعٍ ومتوجه، مع نزف لثة حاد ورعاف مستمر.
- كدمات على الذراعين والساقين.
- القلب والأعصاب والبطن بلا شيء مقلق.
- الصدر: نقص دخول الهواء في قاعدة اليسار مع خراخر شهيقية، وصورة الصدر تُظهر عتامة متراكبة في قاعدة اليسار.
- لا تضخم في العقد اللمفية.
- تخطيط القلب: تسرع جيبي.
الفحوصات
| الفحص | الطبيعي | عنده |
|---|---|---|
| الكريات البيض | 4–11 ×10⁹/L | 2.1 |
| العدلات | 2–7 ×10⁹/L | 0.9 |
| اللمفاويات | 1–4 ×10⁹/L | 0.6 |
| الوحيدات | 0.2–0.8 ×10⁹/L | 0.2 |
| الحمضات | 0.04–0.44 ×10⁹/L | 0.12 |
| الشبكيات | 25–100 ×10⁹/L | 0.03 ×10⁹/L (32 ×10⁶/L) |
| الهيموغلوبين | 13–18 g/dL | 9.5 |
| الصفيحات | 150–400 ×10⁹/L | 36 |
| الصوديوم | 135–145 mmol/L | 142 |
| البوتاسيوم | 3.5–5.0 mmol/L | 4.2 |
| اليوريا | 3.0–7.0 mmol/L | 7.0 |
| الكرياتينين | 60–110 µmol/L | 131 |
| CRP | أقل من 5 mg/L | 234 |
خطوط الدم الثلاثة منخفضة، والعدلات 0.9 فقط، وCRP يبلغ 234. ماذا يعني هذا لمريض يحمل التهاباً في الصدر؟
التشخيص
نقص الكريات الشامل بسبب تثبيط الميثوتريكسات لنقي العظم، مع التهاب رئوي محتملالشرح
ثلاث مشكلات معاً: نزف نشط، وفقر دم، ونقص عدلات مع التهاب صدري محتمل، والمتهم الأول الميثوتريكسات.
١) ما الذي رأيناه؟
- نزف أنفي ولثوي وكدمات، وحمى 38.2 وسعال.
- صفيحات 36 وهيموغلوبين 9.5 وكريات بيض 2.1 وعدلات 0.9.
- CRP 234 وعتامة في قاعدة الرئة اليسرى.
- ميثوتريكسات منذ عامين.
٢) ما الذي يرجّحه؟
- انخفاض الهيموغلوبين والكريات البيض والصفيحات معاً يسمى نقص الكريات الشامل (pancytopenia).
- الشديد منه (كما في فقر الدم اللاتنسجي الشديد): عدلات أقل من 0.5×10⁹/L وصفيحات أقل من 20×10⁹/L، ويظهر بأعراض فقر الدم والكدمات وعلامات الإنتان كالحمى والتسرع القلبي.
- كل مكونات الكريات البيض منخفضة، والمقلق خصوصاً نقص العدلات لأنه يرفع خطر العدوى الجرثومية.
٣) كيف يحدث؟
- فشل النقي أو ضعف وظيفته بسبب خلل في الخلايا الجذعية المكوّنة للدم.
- تتأثر الخلايا الجذعية بأدوية مثل الميثوتريكسات والعلاج الكيميائي، أو بارتشاح النقي كما في الأورام وعدوى مثل السل، أو بفشل الخلايا الجذعية.
- أحياناً ينتج من خلل في الدوران الطحالي، وقد تتضافر عدة آليات.
٤) ما الذي نستبعده؟ (جدول الأسباب)
| الفئة | أمثلة |
|---|---|
| عدوى فيروسية | HIV وEBV وCMV والبروسيلا |
| أورام | ارتشاح (بروستات، درق، ثدي، كلية)، ابيضاض، ورم نقي، لمفوما، خلل تنسج نقوي |
| أمراض نقي أخرى | التليف النقوي وغيره |
| العلاج الكيميائي السام للخلايا | — |
| فقر دم ضخم الأرومات | نقص B12 والفولات |
| البيلة الهيموغلوبينية الانتيابية الليلية | — |
| مرض كبد مزمن | — |
| أدوية | سلفوناميدات، ريفامبيسين، كينين، ميثوتريكسات |
| أمراض النسيج الضام | الذئبة الحمامية الجهازية والتهاب المفاصل الروماتويدي |
٥) لماذا الميثوتريكسات؟
ما يدعم الدواء
- كان بخير نسبياً قبل المشكلة الحالية
- يتناول الميثوتريكسات منذ عامين
ما يبعد الأسباب الأخرى
- لا تضخم عقد ولا تضخم كبد وطحال ولا نقص وزن (الورم أقل ترجيحاً)
- لا علامات مرض كبد مزمن أو نسيج ضام
يثبّط إنزيم دي هيدروفولات ريدكتاز الذي يحوّل ثنائي هيدروفولات إلى رباعي هيدروفولات اللازم لتصنيع النيوكليوزيدات والحمض النووي. تثبيطه يمنع تكوّن DNA وRNA في الخلايا سريعة الانقسام فتموت؛ ولهذا يُستعمل في العلاج الكيميائي كسام للخلايا.
- بجرعات منخفضة يُستعمل لأمراض المناعة الذاتية (التهاب المفاصل الروماتويدي، كرون، الصدفية) ويُعتقد أن تأثيره فيها بتعديل الاستجابة الالتهابية لا بتثبيط تصنيع البيورين والبيريميدين الذي تسببه الجرعات العالية، ولذلك تُعطى مكملات حمض الفوليك.
- فمع جرعات عالية أو نقص الفوليك المعطى قد يحدث كبت مناعي.
- قد يكبت الجهاز المناعي حتى بجرعات منخفضة رغم الفوليك، والآلية غير واضحة تماماً.
٦) ماذا نفعل الآن؟
نعالج النزف والإنتان ونقص الكريات. تقييم المجرى والتنفس والدوران يحدد حالته، وهو مستقر نسبياً الآن فنركز على هذه الثلاث.
يحتاج دماً وصفيحات لأنه ينزف نشطاً، وحمض الترانيكساميك يساعد على التخثر. تُراقب أيضاً اختبارات التخثر ويُصحَّح أي خلل فوراً.
شريحة دم عاجلة وغالباً خزعة نقي عظم للتشخيص، ومتابعة تعداد الدم تباعاً مع تعويض الصفيحات والهيموغلوبين عند الحاجة. يُوقف الميثوتريكسات فوراً ويُراجع أي دواء متداخل أو مؤثر على الكلية (الكرياتينين مرتفع)؛ ويقرر أخصائي الدم/السموم إعطاء حمض الفولينيك (ليوكوفورين) وعامل النمو G-CSF.
تؤخذ الزروع بأسرع وقت، لكن يجب البدء بمضاد حيوي واسع الطيف لتغطية الالتهاب الرئوي المشتبه، ثم يُعدَّل حسب الحساسية. هو في حالة إنتان وكبت مناعي فيلزم علاج سريع وقوي: تُعطى أول جرعة مضاد حيوي خلال ساعة من التعرّف على الإنتان مع قلة العدلات (توصي NICE CG151 في الإنتان مع قلة العدلات بـ piperacillin مع tazobactam ما لم يوجد مانع؛ وتُتبع السياسة المحلية).
يُعزل المريض وتُطبّق احتياطات صارمة لمنع انتقال العدوى خاصة مع انخفاض الكريات البيض.
يمكن استبدال بعضها إن لم تكن مناسبة، وإن استمر الرعاف فيلزم تدخل.
- الحرارة والنبض والضغط والتشبع بتكرار؛ الحمى مع قلة العدلات حالة عاجلة تُبلَّغ فوراً.
- كمية النزف وموضعه ومظهره، وتطبيق الضغط الموضعي وتجهيز الدم والصفيحات.
- تجنب الحقن العضلية والإجراءات الرضّية قدر الإمكان بسبب الصفيحات المنخفضة.
- العزل الواقي وغسل اليدين، وتوقيت إعطاء المضاد الحيوي.
التفكير بأن الحمى والسعال مجرد التهاب بسيط عند من يتناول ميثوتريكسات. اطلب تعداد دم كاملاً فوراً.
الأدوية والجرعات (المضاد الحيوي، حمض الفولينيك، المنتجات الدموية) يحددها الطبيب حسب بروتوكول المؤسسة.
