جدّة يخفق قلبها وتلهث على الدرج
امرأة في الخامسة والسبعين يخفق قلبها بين حين وآخر منذ عام، والآن بالكاد تصعد الدرج. ماذا يقول تخطيط قلبها؟
القصة
سيدة في الخامسة والسبعين تراجع طبيبها بشكوى مألوفة لكنها مقلقة: خفقان وضيق نفس عند الجهد.
- خلال العام الماضي تأتيها نوبات خفقان متقطعة وكثيراً ما تحس قلبها يتسارع.
- صارت الآن تلهث حين تصعد الدرج.
- تتناول دواء لارتفاع الضغط.
- لا تدخن ولا تشرب الكحول.
- مراجعة الأجهزة سليمة، ولا تاريخ مرضي أو عائلي مهم.
ومع ازدياد الأعراض حوّلها الطبيب إلى الوحدة الطبية.
الفحص
- النبض: غير منتظم نحو 120 في الدقيقة.
- القلب والصدر: ارتفاع الضغط الوداجي، وإزاحة نبضة القمة، وخراخر شهيقية ناعمة في قاعدتي الرئتين، وتورم خفيف في الكاحلين.
- معدل التنفس وتشبّع الأكسجين طبيعيان.
تباطأ نبضها قليلاً بعد العلاج الأولي في الطوارئ، لكن علامات الفحص لم تتغير.
الفحوصات
تخطيط القلب
| الموجودة | معناها |
|---|---|
| إيقاع غير منتظم تماماً وبلا موجات P قبل المعقدات | رجفان أذيني |
صورة الصدر
| الموجودة | معناها |
|---|---|
| ظلال خلالية دقيقة وبروز في أوعية الفصوص العليا | وذمة رئوية (إعادة توزيع الدم) |
التشخيص
رجفان أذيني باستجابة بطينية سريعة مع قصور قلب خفيفالشرح
رجفان أذيني باستجابة بطينية سريعة مع علامات قصور قلب خفيف، ومريضة مستقرة دموياً الآن.
١) ما الذي رأيناه؟
- نبض غير منتظم نحو 120 وبلا موجات P في التخطيط.
- ضغط وداجي مرتفع، وخراخر في القاعدتين، وتورم كاحل خفيف.
- صورة صدر بوذمة رئوية.
- هي مرتاحة في الراحة ومستقرة دموياً.
٢) ما الذي يرجّحه؟
الدلائل
- التخطيط: رجفان أذيني، بلا موجات P ونظم غير منتظم.
- السرعة العالية وفقد انقباض الأذينين يُضعفان القلب.
- الخراخر القاعدية توحي بخلل في البطين الأيسر.
- صورة الصدر: ظلال خلالية دقيقة وبروز أوعية الفصوص العليا توحي بوذمة رئوية.
حالتها الدموية
- رغم علامات احتقان فهي مستقرة ومرتاحة في الراحة.
- هبوط الضغط أو تفاقم الوذمة الرئوية يعني أنها لا تتحمل هذا النظم السريع غير المنتظم، وعندها تحتاج إلى ضبط النظم (قلب كهربائي أو دوائي).
على وجود ألم الصدر أو وذمة الرئة وعلى الحالة الدموية.
٣) الأسباب والانتشار
- يزداد الرجفان الأذيني مع العمر: أكثر من 20% ممن تجاوزوا الثمانين.
| الأسباب الأشيع |
|---|
| ارتفاع الضغط |
| قصور القلب |
| مرض القلب الإقفاري |
| أمراض الصمامات |
| فرط نشاط الدرق (قد لا تظهر علاماته عند المسنين) |
٤) ماذا نفعل الآن؟
اضبط سرعة البطينين وفكّر بمضادات التخثر.
حسب الأدلة والإرشادات الحالية فإن ضبط المعدل دون ضبط النظم نهج أولي معقول. الخط الأول: حاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم غير الديهيدروبيريدينية (ديلتيازيم، فيراباميل)، لكن يُتجنب الديلتيازيم والفيراباميل عند ضعف البطين الأيسر (كسر قذف منخفض) أو قصور القلب غير المعوَّض.
لأن لديها علامات قصور قلب سريرية وشعاعية، قد يكون البدء بالديجوكسين أفضل.
لتحديد حجم البطين الأيسر ووظيفته وأي مرض صمامي وراء الرجفان.
قدّر خطر السكتة؛ يُعرض مضاد التخثر عندما يبلغ مجموع CHA₂DS₂-VASc نقطتين أو أكثر (NICE NG196). والخيار الأول عادة مضاد تخثر فموي مباشر (DOAC)، ويُستعمل الوارفارين عندما لا يناسب الـDOAC (مثل صمام ميكانيكي أو تضيق تاجي متوسط/شديد)
٥) خطر السكتة: CHA₂DS₂-VASc
نقطتان لكل من: العمر 75 فأكثر، سكتة أو نوبة إقفار عابرة أو انصمام سابق.
نقطة واحدة لكل من: قصور القلب أو خلل البطين الأيسر، ارتفاع الضغط، السكري، المرض الوعائي (احتشاء سابق، مرض شرياني محيطي، لويحة أبهرية)، العمر بين 65 و74، والجنس الأنثوي.
أقصى مجموع 9 (العمر يعطي 0 أو 1 أو 2).
الخطر السنوي المعدّل للسكتة حسب المجموع: 0 نقطة = 0%، 1 نقطة = 1.3%، 2 نقطة = 2.2%، 3 نقطة = 3.2%، 4 نقطة = 4.0%، 5 نقطة = 6.7%، 6 نقطة = 9.8%، 7 نقطة = 9.6%، 8 نقطة = 6.7%، 9 نقطة = 15.2% (من دراسة 2010 الأصلية؛ أرقام 7–9 مبنية على عدد قليل جداً من المرضى فهي غير دقيقة، لكن الخطر مرتفع بوضوح).
قصور قلب 1، ارتفاع ضغط 1، عمر 75 فأكثر 2، أنثى 1: المجموع 5، وخطر السكتة السنوي المعدّل في الجدول نحو 6.7%.
٦) خطر النزف: HAS-BLED
- الخطر الرئيسي لمضادات التخثر هو النزف، ويُقيَّم قبل البدء.
- يُستخدم مقياس HAS-BLED.
الأحرف تلخص العوامل: ارتفاع الضغط (H)، خلل الكلية أو الكبد (A، نقطة لكل منهما)، السكتة (S)، النزف (B)، تقلب INR (L)، العمر فوق 65 (E)، والأدوية كمضادات الالتهاب غير الستيرويدية ومضادات الصفيحات أو الكحول (D، نقطة لكل منهما). كل عامل نقطة.
تفضّل الإرشادات البريطانية الحالية (NICE NG196) مضادات التخثر الفموية المباشرة DOAC (أبيكسابان، إدوكسابان، ريفاروكسابان، دابيغاتران)؛ ويبقى الوارفارين عندما لا يناسب الـDOAC. وتستعمل NICE مقياس ORBIT لخطر النزف، بينما يبقى HAS-BLED شائعاً للتنبيه إلى العوامل القابلة للتعديل. وتعتمد الجرعات على العمر والوزن ووظيفة الكلية.
- النبض (كامل دقيقة) والضغط والتشبع؛ هبوط الضغط أو ازدياد ضيق النفس يُبلَّغ فوراً.
- علامات احتقان الرئة والوذمة، ووزن المريضة وسجل السوائل.
- مراقبة قلبية مستمرة أثناء بدء الأدوية.
- علامات السكتة (ضعف وجه أو طرف أو اضطراب كلام) وعلامات النزف إذا بدأ مضاد التخثر، وتثقيف المريضة.
قياس النبض عند الرسغ فقط: في الرجفان قد يقلّ عن النبض القلبي الفعلي. قِس النبض الذروي أو بالتخطيط.
الجرعات (مضاد التخثر، الديجوكسين، حاصرات بيتا) تحددها وظيفة الكلية والعمر وبروتوكول المؤسسة.
