ربو لا يهدأ وسعال لا ينتهي

القصة

تدخل الطوارئ لاهثة، وصفيرها يسبقها. امرأة في السادسة والثلاثين.

• ضيق نفس شديد مع صفير وسعال ببلغم.
• شُخّص الربو عندها في سن العاشرة.
• حتى سنة مضت لم تدخل المستشفى قط، أما منذ ذلك الحين فدخلتها ثلاث مرات بتفاقم الربو.
• تشكو أيضاً من سعال مزمن ببلغم غزير داكن وكثيف يصعب إخراجه.
• لا سوابق أخرى، ولا التهاب جيوب.
• لم تدخن قط، ولا قصة سفر.

أدويتها الحالية

الفحص

• تبدو مريضة وتتنفس بشفتين مزمومتين.
• لا تعجر ولا تضخم عقد ولا وذمة محيطية ولا طفح.
• الوريد الوداجي غير مرتفع؛ الصدر منتفخ مع نقص تمدد متناظر؛ القصبة في الوسط.
• خراخر شهيقية خشنة في الجانبين وصفير زفيري متعدد النغمات في كل الصدر.
• النبض منتظم وجيد الامتلاء.

الفحوصات

الدم والبول

غازات الدم الشرياني (هواء الغرفة)

الطبيعي: pH 7.35–7.45، PO₂ 9.3–13.3، PCO₂ 4.7–6.0، لاكتات أقل من 2، HCO₃ 22–26، فائض القاعدة −3 إلى +3.

صورة الصدر

التشخيص

الشرح

١) ما الذي رأيناه؟

• ربو منذ الطفولة تفاقم ثلاث مرات في سنة رغم أربعة أدوية.
• سعال ببلغم كثيف داكن، وخراخر خشنة وصفير في كل الصدر.
• حمضات 2 ×10⁹/L، وPO₂ 7.9 مع PCO₂ 3.9، وPEFR 100.
• تكثّف متعدد وسماكة جدران القصبات.

٢) ما الذي يرجّحه؟

• صدرها مصفّر مع خراخر خشنة منتشرة، والصورة تُظهر سماكة جدار القصبات ومناطق ارتشاح وتكثف، وهذا يتفق مع التهاب مزمن وعدوى.
• يُحتمل وجود درجة من توسع القصبات (يحدث عندما يسبب التهاب الرئة المزمن توسعاً دائماً في المجاري)، وتحاليلها تُظهر فرط حمضات واضحاً.

٣) ما الذي نستبعده؟

اضطرابات كثيرة تسبب فرط الحمضات وارتشاحات رئوية، لكن مع قصة الربو يبرز تشخيصان: ABPA ومتلازمة تشورغ–شتراوس.

القصة والفحص لا يطابقان معايير تشورغ–شتراوس، ومع غياب علامات إصابة كلوية يُرجَّح ABPA. (يُذكر أن pANCA وanti-MPO إيجابيان في تحاليلها؛ وهذا يُبقي الحاجة إلى المتابعة مع الأخصائي.)

٤) كيف نؤكد ABPA؟

التشخيص ضروري لعلاج فعّال وتقليل الالتهاب المزمن وإعادة تشكيل المجاري. يؤكَّده:

• ارتفاع IgE الكلي في المصل (غالباً فوق 1000 IU/mL) مع ارتفاع IgE أو IgG النوعي للرشاشية.
• اختبار وخز الجلد للرشاشية.
• عينة بلغم تُظهر خيوط الرشاشية وفرط حمضات.

٥) الخطة الأولية

٦) الخطة اللاحقة