براز أسود جديد بعد ساعات من التنظير

عولج نزفه بالمنظار قبل اثنتي عشرة ساعة، والآن يشعر بدوار وإغماء ويمر ببراز أسود جديد.

القصة

رجل في الثامنة والسبعين أُدخل بعد يوم من التقيؤ بمادة تشبه القهوة وتمرير براز أسود قطراني.

سوابقه: ارتفاع ضغط وهشاشة عظام.

أدويته المنتظمة

الدواء	الجرعة	السبب
ديكلوفيناك	50 mg ثلاث مرات يومياً	لألم الركبة
أسبرين	75 mg	—
بيندروفلوميثيازيد	2.5 mg مرة يومياً	—

ما جرى في المستشفى

أظهر تنظير الجهاز الهضمي العلوي (OGD) قرحة كبيرة في العفج يحيط بها نز دموي؛ وحُقنت بالأدرينالين.
عولج بـمثبطات مضخة البروتون وريدياً لمساعدة القرحة على الالتئام.
بعد اثنتي عشرة ساعة من التنظير ظهر ميلينا جديدة مع إحساس بالإغماء والدوار.

الفحص

النبض128/د غير منتظمالضغط100/65التنفس24/دSaO₂98% (هواء الغرفة)الحرارة37.2°مGCS15/15

الرسغان باردان، والنبض ضعيف الامتلاء، والوريد الوداجي غير مرئي.
فحص الصدر والبطن بلا شيء يُذكر.
الفحص الشرجي: براز أسود طازج.

الفحوصات

تحاليل الدم

الفحص	الطبيعي	عنده
الهيموغلوبين (لوحة التحاليل)	13–18 g/dL	8.0
اليوريا	3.0–7.0 mmol/L	24.0
الكرياتينين	60–110 µmol/L	180
الصوديوم	135–145 mmol/L	130
البوتاسيوم	3.5–5.0 mmol/L	3.2
الصفيحات	150–400 ×10⁹/L	450
الكريات البيض	4–11 ×10⁹/L	7.2
CRP	أقل من 5 mg/L	10
ALT	8–55 IU/L	56
ALP	42–98 IU/L	100 (حدّي)
INR	0.9–1.1	1.2

غازات الدم الشرياني (هواء الغرفة)

7.35pH

12.2 kPaPO₂

3.9 kPaPCO₂ منخفض

3لاكتات mmol/L

−4فائض القاعدة

6.2Hb g/dL (عينة الغازات)

البيكربونات: تُحسب من pH وPCO₂ بمعادلة هندرسون–هاسلباخ ≈ 16 mmol/L. الطبيعي 22–26.

شريط البول: دم +4 وبروتين +1.

هيموغلوبين في ثلاث عينات — رسم توضيحي (من إعداد الموقع) — Haemoglobin in three samples: 8.2 on admission, 8.0 on the panel, 6.2 on the gas sample

لاحظ

كان الهيموغلوبين 8.2 عند الدخول، ثم 8.0 في لوحة التحاليل، و6.2 في عينة الغازات؛ واليوريا 24.0 مع كرياتينين 180.

التشخيص

نزف راجع من قرحة العفج مع نقص حجم الدم (صدمة نزفية)

الشرح

الخلاصة

نزف راجع من قرحة العفج التي شُخّصت بالتنظير، مع نقص حجم الدم.

١) ما الذي رأيناه؟

ميلينا جديدة بعد اثنتي عشرة ساعة من علاج القرحة بالمنظار.
برودة الرسغين، ونبض ضعيف الامتلاء، ووريد وداجي غير مرئي: علامات تقلص الحجم.
نبض 128 غير منتظم، وضغط 100/65.
لاكتات مرتفع، وهيموغلوبين أقل، وحماض استقلابي عند حدّه الأدنى.

٢) ما الذي يرجّحه؟

كل ذلك يرجّح بقوة عودة النزف من قرحة العفج التي ظهرت بالتنظير. ويلفت النظر أن المريض يتناول ديكلوفيناك وأسبرين، وكلاهما يضر بمخاطية المعدة والعفج.

٣) ما الذي نستبعده؟

ما يدعم نقص الحجم من النزف

براز أسود طازج بالفحص الشرجي
يوريا 24 مع كرياتينين 180 (دم مهضوم وتقلص حجم)
هيموغلوبين يهبط في العينات

ما نأخذه بالحسبان

النبض غير المنتظم: رجفان أذيني جديد في مريض حرج، وغالباً سببه نقص الحجم
قصور كلوي حاد فوق مزمن بسبب نقص التروية ومضادات الالتهاب

٤) الأولويات

عوّض الحجم

تأكد من وجود عدة مواقع جيدة للخط الوريدي. أفضل سائل وريدي هنا نقل كريات حمراء، لذا يلزم الفحص المصالبي عاجلاً، وفي الحالات الحرجة يُستعمل مصالبة طارئة متاحة غالباً في الطوارئ أو الولادة أو بنك الدم.

↓

سوائل مؤقتة

دفعة من البلورانيات (محلول متوازن أو ملحي 0.9%) لدعم الدوران حتى يجهز الدم؛ ويُتجنب الإفراط في السوائل لأنه يخفف عوامل التخثر وقد يرفع ضغط النزف. والدم هو التعويض المفضل (ولا تُوصى الغرويات).

↓

المراقبة

خط شرياني لقياس الضغط المستمر حيث تسمح الإمكانات، قثطرة بولية لقياس البول وتقدير تروية الأعضاء، وتخطيط قلب 12 قناة بسبب عدم انتظام النبض.

↓

اضبط موضع النزف

الخطوة العلاجية الثانية ضبط مصدر النزف بـإعادة التنظير (OGD).

الضغط المستهدف

يُتجنب الإفراط في الإنعاش: رفع الضغط أكثر من اللازم قد يزيد النزف، فالهدف تروية كافية (الدم أولاً لا لترات السوائل).

٥) نقاط تدبير مهمة

الموضوع	التفاصيل
الخط الوريدي	يُنظر في خط وريدي مركزي بالتوجيه بالموجات فوق الصوتية عند من لديهم قصور كلوي أو قلبي احتقاني؛ لكنه ليس خياراً جيداً هنا لأنه يستغرق وقتاً طويلاً وتدفقه أقل من كانيولا محيطية واسعة.
النبض غير المنتظم	الرجفان الأذيني الجديد عند الحرج يستجيب عادة لعلاج السبب (هنا نقص الحجم). لا يُنظر في مضاد اضطراب النظم إلا إذا عرّض تروية الأعضاء للخطر رغم تعويض السوائل الكافي؛ عندها الأميودارون أو الديجوكسين لأن تأثيرهما على انقباض العضلة خفيف أو معدوم.
منتجات الدم	مع النزف الفعّال والصدمة يُنقل الدم بحسب الحالة الدورانية وبروتوكول النزف الكبير دون انتظار رقم الهيموغلوبين؛ وبعد الاستقرار تُعتمد غالباً عتبة مقيِّدة نحو 7 g/dL (الهدف 7–9 g/dL، وأعلى قليلاً عند مرض قلبي وعائي) (BSG/ESGE). يُصحَّح التخثر بالصفيحات والبلازما والراسب البردي وفق البروتوكول المحلي (أهداف شائعة أثناء النزف: صفيحات أكثر من 50 ×10⁹/L، وINR أقل من 1.5، وفيبرينوجين أكثر من 1.5 g/L). التواصل مع أخصائي الدم مفيد غالباً.
حمض الترانيكساميك	ازداد استعماله بعد تجربة CRASH-2 التي أظهرت فائدة في الرضوض. هو مضاد لانحلال الليفين، لكن تجربة HALT-IT الكبيرة لم تُظهر فائدة في نزف الجهاز الهضمي مع زيادة الأحداث الخثارية، فلا يُوصى به روتينياً لهذه الدواعي.
مثبطات مضخة البروتون	الوقت الأمثل لبدئها غير معروف حالياً عند نزف بلا دوالي. لكن إذا تأكد مرض القرحة الهضمية تُوصف جرعة عالية بأسرع ما يمكن (جرعة أولى ثم تسريب مستمر 72 ساعة).

٦) مقياس روكال

روكال نظام معتمد للتنبؤ بالوفاة في نزف الجهاز الهضمي العلوي.
يُحسب روكال الكامل بعد التنظير؛ وعند التقييم الأول توصي NICE بمقياس غلاسكو–بلاتشفورد لتحديد من يحتاج إلى القبول أو النقل أو التنظير.
المجموع المرتفع يعني خطراً أعلى لعودة النزف وللوفاة. هنا لا حاجة لحسابه لكشف النزف الراجع، لأن عودة النزف نفسها مؤشر جيد على خطر الوفاة وتُعالج كأولوية عاجلة.

٧) الجراحة والمنظار

أثناء الإنعاش يُتواصل مع أخصائي التنظير والجراحين عند الحاجة؛ فقد يكون للجراحة دور إذا لم يُضبط النزف بالتنظير وحده.

٨) أسباب القرحة والعلاج بعيد المدى

الملوية البوابية مرتبطة بـ80–95% من قرحات العفج عند من لم يتناولوا أي مضاد التهاب لا ستيرويدي.
تنخفض نسبة انتشار هذه الجرثومة في قرحات العفج المرتبطة بمضادات الالتهاب.
في المرحلة الحادة لا حاجة غالباً لمضادات حيوية تجريبية لأنها لا تخفض خطر عودة النزف الفوري.
يُجرى اختبار CLO للكشف عن الملوية.
إذا كان إيجابياً يُبدأ علاج الاستئصال الثلاثي المكوَّن من مضادين حيويين ومثبط مضخة بروتون (عادة لمدة 7 أيام تُختار حسب الحساسية للبنسلين والمقاومة المحلية) لتقليل خطر النكس. ويُوقف الديكلوفيناك (وتُراجع الأسبرين مع الفريق).
يُعاد التنظير عند النزف الشديد أو الراجع.
عند المستقرين لا يلزم إعادته إلا إذا كانت قرحة معدية للبحث عن دليل على ورم خبيث.

ماذا يراقب الممرض/ة؟

النبض والضغط والتنفس والوعي والتشبع بتكرار، ومراقبة قلبية بسبب عدم انتظام النبض.
كمية البراز الأسود والقيء الدموي ولونها، وكمية البول كل ساعة.
تجهيز الدم المصالب وتوثيق كل وحدة، وتأمين خطين وريديين واسعين.
إبقاء المريض صائماً حتى القرار الطبي، وتسجيل أي إغماء أو برودة أطراف جديدة وإبلاغ الفريق فوراً.

الفخ الشائع

الاعتماد على أرقام هيموغلوبين الدخول. الهيموغلوبين يتأخر في الهبوط في النزف الحاد، فالعلامات السريرية (برودة، نبض، وريد) أصدق.

ملاحظة

عتبات النقل والجرعات تتبع بروتوكول النزف الكبير في مؤسستك وتوجيه الطبيب.