أبي صار غريباً منذ أسبوعين
مسنّ ينعس وينسى ويضعف يده اليمنى، وكل ما يتذكره الأهل تعثّرة في الحمّام قبل أسابيع. ماذا يخفي رأسه؟
القصة
الساعة الثالثة بعد الظهر، وابنه يقول: «أبي صار غريباً.» رجل في الثامنة والسبعين تجلبه أسرته إلى الطوارئ.
- منذ نحو عشرة أيام يشكو صداعاً خفيفاً يشتدّ ويخفّ، وأسوأ ما يكون عند الصباح.
- صار ينعس في النهار وينسى ما قيل له قبل دقائق، وسقطت الملعقة من يده اليمنى أمس.
- قبل ثلاثة أسابيع تعثّر في الحمّام فارتطم رأسه بالحوض؛ لم يفقد وعيه ولم يأتِ المستشفى، فالأمر "بسيط".
- يتناول الوارفارين منذ سنوات بسبب الرجفان الأذيني، ويعالَج من ارتفاع الضغط.
- يشرب كأسين أو ثلاثاً يومياً منذ عقود. لا يدخّن.
الفحص
| مقياس غلاسكو (GCS) | الدرجة |
|---|---|
| فتح العينين | 3 (على النداء) |
| الكلام | 4 (مرتبك) |
| الحركة | 6 (يطيع الأوامر) |
| المجموع | 13 / 15 |
- ناعس لكن يُوقَظ بالنداء، وغير متوجّه بالزمان، وانتباهه يتشتّت بسرعة.
- الحدقتان متساويتان وتتفاعلان للضوء. لا شلل وجهياً واضحاً.
- ضعف خفيف في الذراع والساق اليمنيين (قوة 4/5)، وانحراف الذراع اليمنى نحو الأسفل عند مدّ الذراعين.
- كدمة قديمة صفراء فوق الصدغ الأيسر. رقبته ليّنة.
- تخطيط القلب: رجفان أذيني بمعدل بطيني مقبول.
الفحوصات
| الفحص | عنده | ملاحظة |
|---|---|---|
| INR | 3.4 | الهدف في الرجفان الأذيني نحو 2–3 |
| الهيموغلوبين | 13.1 g/dL | لا نزف مهم آخر |
| الصفيحات | 212 ×10⁹/L | — |
| الصوديوم | 136 mmol/L | لا نقص صوديوم يفسّر التشوش |
| اليوريا / الكرياتينين | 6.1 mmol/L / 88 µmol/L | — |
| الكريات البيض / CRP | 8.4 ×10⁹/L / 4 mg/L | لا دليل التهابياً |
| السكر | 6.8 mmol/L | نستبعد نقص السكر |
التصوير المقطعي للرأس بلا حقن (CT)
| ما يُرى | المعنى |
|---|---|
| تجمّع سائل هلالي الشكل على سطح نصف الكرة الأيسر، بين الجمجمة والدماغ، سمكه نحو 2 سم، بكثافة مختلطة (أقتم من الدماغ في معظمه مع مناطق أفتح) | دم قديم (مزمن) مع نزف حديث فوقه؛ موقعه خارج الدماغ تحت الجافية |
| امّحاء التلافيف والأخاديد على الجهة نفسها | الدماغ مضغوط |
| انزياح الخط الوسطي نحو اليمين بنحو 9 mm، وضغط على البطين الجانبي الأيسر | أثر كتلة: خطر ارتفاع الضغط داخل القحف |
| لا كسر ظاهراً، ولا دليل على احتشاء حديث | الأعراض ليست سكتة |
التشخيص
نزف تحت الجافية المزمن (على اليسار) مع انزياح الخط الوسطي، عند مسنّ يتناول الوارفارينالشرح
نزف تحت الجافية المزمن عند مسنّ يتناول مميّعاً للدم: رضّة رأس تبدو تافهة، ثم أسابيع من صداع وخمول وضعف جانبي. العلاج الحاسم جراحي، وقبله عكس تأثير الوارفارين.
١) ما الذي رأيناه؟
- صداع متذبذب وخمول ونسيان وضعف أيمن خفيف، تطوّرت كلها على أيام.
- سقطة سابقة قبل ثلاثة أسابيع، ووارفارين مع INR 3.4، وإدمان كحول خفيف إلى متوسط.
- GCS 13، حدقتان طبيعيتان، وعلامات عصبية جانبية.
٢) كيف يحدث هذا؟
في الشيخوخة ينكمش الدماغ فتمتدّ الأوردة الجسرية بين الدماغ والجافية وتنقطع بسهولة عند رضّة بسيطة. ينزف الوريد ببطء، ولا يظهر الدم فوراً. يحيط الجسم الدم بغشاء رقيق، ثم يتحلّل الخثرة ويسحب سائلاً إلى التجمّع فيكبر شيئاً فشيئاً. الوارفارين والكحول يسهّلان النزف ويطيلانه. لهذا يتأخر الظهور أسابيع.
تعثّر في الحمّام ورضّة على الرأس. لا فقدان وعي.
صداع متقطع، خمول خفيف. ينسب الأهل ذلك إلى الشيخوخة.
نعاس واضح وارتباك وضعف يمنى.
GCS 13 وCT يُظهر التجمّع والانزياح.
٣) ما الذي نفكر فيه ونستبعده؟
| الاحتمال | مع | ضد / كيف نفرّق |
|---|---|---|
| نزف تحت الجافية المزمن | رضّة سابقة، وارفارين، تقلّب الأعراض، عمر متقدم | CT يؤكده |
| سكتة دماغية (احتشاء أو نزف) | ضعف جانبي، رجفان أذيني | بدء الأعراض تدريجي لا مفاجئ؛ CT يفرّق |
| خرف أو مرض ألزهايمر | نسيان | لا يتطوّر خلال أيام وليس مع ضعف جانبي وصداع؛ يُشخَّص بعد استبعاد الأسباب العلاجية |
| هذيان (عدوى، أدوية، كحول) | تشوش وتقلّب | لا حمى ولا ارتفاع في CRP، والصوديوم والسكر طبيعيان |
| نزف تحت العنكبوتية | صداع، وارفارين | صداع مفاجئ شديد؛ وصورة CT غير مطابقة |
| ورم دماغي | صداع وضعف تدريجي | يظهر في CT كتلة ضمن الدماغ لا تجمّعاً هلالياً |
| التهاب السحايا أو خراج | تشوش | لا حمى ولا تيبّس رقبة |
| نقص السكر أو الصوديوم | تشوش | القيم طبيعية |
٤) ماذا نفعل الآن؟
الهدف: تثبيت المريض، عكس التخثّر، وتخفيف الضغط على الدماغ بالجراحة.
أمّن المجرى الهوائي والتنفس والدورة، وسجّل GCS ورد فعل الحدقتين وقوة الأطراف كخط أساس.
لأن مريضاً يتناول مميّعاً مع أعراض عصبية يحتاجه دون تأخير، وليس بعد النتائج المخبرية.
عادة فيتامين K وريدياً مع مركّب عوامل التخثّر (PCC). يُوقف الوارفارين. لا ينتظر الجراح تحسّن INR من تلقاء نفسه.
مريض بأعراض وانزياح وGCS متراجع هو مرشح للتصريف الجراحي.
يُفتح ثقب أو ثقبان صغيران ويُغسل التجمع، وكثيراً ما يُترك مصرف مؤقت لخفض خطر النكس.
ضبط الضغط الشرياني ضمن حدود يحددها الفريق، علاج الاختلاج إن حدث، رفع الرأس 30°، ومتابعة الصوديوم والسكر.
- مراقبة عصبية متكررة (GCS، الحدقتان، قوة الأطراف، الكلام) كل 15–30 دقيقة في البداية ثم وفق السياسة المحلية؛ أي هبوط درجة غلاسكو بنقطتين يُبلَّغ فوراً.
- الضغط والنبض والتنفس؛ ارتفاع الضغط مع بطء النبض وتنفس غير منتظم علامة ارتفاع ضغط القحف.
- رفع رأس السرير 30° مع إبقاء الرقبة مستقيمة.
- حماية المجرى الهوائي عند ازدياد النعاس، ووضع جانبي آمن أو شفط عند القيء.
- الوقاية من السقوط: سرير منخفض، حاجز، جرس قريب، مرافقة عند الحركة.
- التحقق من عكس التخثّر: وقت إعطاء الأدوية وINR التالي، وعدم إعطاء مميّع جديد دون أمر.
لأن الأعراض تبدو "عمراً": نسيان ونعاس وصداع. السقطة تُنسى، والأهل لا يربطونها. وعند من يتناول مميّعاً تكفي رضّة صغيرة. اسأل دائماً عن أي سقطة أو ضربة في الأسابيع الأخيرة، وافحص CT بسخاء.
