الدقيقة الخامسة بعد الحقنة
ممرضة تعطي حقنة وريدية لسيدة مصابة بعدوى في الصدر. وقبل أن تنتهي من تسجيل الوقت، تلهث المريضة ويشحب وجهها وتتلوّن بشرتها. ماذا تفعل الممرضة في الدقائق التالية؟
القصة
وصلت سيدة في الرابعة والستين إلى الطوارئ تشكو من ضيق في النفس وسعال يخرج معه قشع أخضر داكن. بدأ الفريق بسوائل وريدية ثم أعطاها مضاداً حيوياً هو البنزيل بنسلين (benzylpenicillin).
بعد خمس دقائق فقط قالت إنها تلهث وإن رأسها يدور. صار لونها شاحباً جداً، وظهر على الوجه والجذع طفح أحمر بقعي.
الفحص
ضغط منخفض ونبض سريع جداً مع شحوب وطفح جلدي، بعد دقائق قليلة من الدواء.
الفحوصات
لا فحوص هنا. التشخيص سريري ويقوم على التوقيت (دقائق بعد الدواء) والعلامات. لا يجوز تأخير العلاج لانتظار أي فحص.
التشخيص
تأق (anaphylaxis) بعد البنسلينالشرح
تفاعل تحسسي شديد (anaphylaxis) تجاه المضاد الحيوي من عائلة البنسلين.
ما الذي حدث في الجسم؟
يلتقي المسبّب التحسسي بخلايا البدانة (mast cells) فتفرغ حبيباتها وتطلق الهيستامين وغيره من الوسائط الالتهابية. تتوسع الأوعية فيهبط الضغط، ويتسارع القلب، وتتضيق القصبات، وقد يتورم الوجه والحنجرة. وقد ينتهي الأمر بانسداد المجرى الهوائي أو توقف الدورة إن لم نتحرك بسرعة.
هل هو تأق فعلاً؟ الدلائل
| الدليل | الدلالة |
|---|---|
| بدأ بعد خمس دقائق من حقن البنسلين | توقيت نموذجي للتحسس الفوري |
| طفح بقعي على الوجه والجذع، شحوب | تأثر الجلد والأوعية |
| ضغط 80/42 ونبض 130 | صدمة بتوسع الأوعية |
| ضيق نفس | تأثر القصبات أو المجرى الهوائي |
ماذا نفعل الآن؟
ننادي فريق الإنعاش داخل المستشفى (أو الإسعاف 999 في المجتمع)، ونحضر صندوق التأق من عربة الطوارئ، وهو عادة الصندوق الأصفر.
0.5 ملغ (0.5 مل من تركيز 1:1000) في العضل عند وجود علامات تؤثر على التنفس أو الدورة. يعمل خلال ثوانٍ إلى دقائق: ألفا (تضييق الأوعية) وبيتا (توسيع القصبات).
نتأكد أنه مفتوح، ونطلب فريق التخدير إن كان مهدداً، ونستعمل أساسيات الإنعاش: ميل الرأس ورفع الذقن ودفع الفك.
نراقب معدل التنفس والإشباع وحركة الصدر المتناظرة. أكسجين 15 لتراً/د بقناع بلا إعادة استنشاق عند ضيق النفس أو هبوط الإشباع. عند وجود صفير: سالبوتامول ورذاذ إبراتروبيوم. ونفكر في غازات الدم.
نراقب النبض والضغط وزمن امتلاء الشعيرات، ونؤمّن خطاً وريدياً بإبرة واسعة، ونعطي دفعة سريعة من محلول بلوري وريدي (مثل 500–1000 مل من الملح 0.9% أو محلول متوازن) ما دام الضغط منخفضاً.
نعطي جرعة أدرينالين عضلية ثانية فوراً ونكرّرها كل 5 دقائق عند الحاجة. إذا استمرت المشكلة بعد جرعتين (تأق مقاوم) نستدعي الطبيب الأقدم/العناية المركزة: تسريب الأدرينالين الوريدي للمختصين فقط.
نواصل المراقبة اللصيقة.
الستيرويدات ومضادات الهيستامين ليست جزءاً من العلاج الطارئ الأولي (مجلس الإنعاش البريطاني 2021): فهي لا تعالج مشاكل المجرى الهوائي أو التنفس أو الدورة، ولا يجوز أن تؤخر الأدرينالين. يمكن لاحقاً إعطاء مضاد هيستامين فموي غير مُنعِس للحكة والطفح؛ ويُحتفظ بالهيدروكورتيزون للتأق المقاوم أو استمرار الربو/الصدمة وبتوجيه من الطبيب الأقدم.
بعد الاستقرار: ماذا نراقب؟
- تقييم من طبيب أقدم ومراقبة لصيقة. مدة المراقبة تُحدَّد حسب الخطورة: 6 ساعات على الأقل بعد زوال الأعراض عند الاستجابة السريعة لجرعة واحدة، ونحو 12 ساعة في التفاعلات الشديدة أو عند الحاجة لأكثر من جرعة أدرينالين؛ حسب بروتوكول المؤسسة.
- نحو مريض من كل 20 (حوالي 5%) يعاني تفاعلاً متأخراً (ثنائي الطور) خلال ساعات من النوبة الأولى دون تعرّض جديد للمسبب؛ إذ تنتقل العدلات والحمضات إلى مكان التماس الأول وتثير التهاباً جديداً، وقد تستمر السيتوكينات المتحررة ساعات.
- تستمر السوائل حسب الحاجة، مع تقييم متكرر لحاجتها إلى جرعات أدرينالين ورذاذ إضافية.
التثقيف والتوثيق
- تُخبَر أنها أصيبت بتحسس مهدد للحياة من دواء يحتوي على البنسلين، وأن عليها إخبار الطاقم الطبي بذلك في كل زيارة.
- يُحدَّث ملفها ويُبلَّغ طبيبها العام، وتضع سواراً للتحسس طوال إقامتها.
- إذا كان المسبب غير مؤكد تُحوَّل إلى عيادة الحساسية.
ماذا يراقب الممرض/ة؟
- الاستعداد قبل أي حقنة: سؤال المريض عن الحساسية الدوائية والتحقق من الدواء.
- مراقبة المريض في الدقائق الأولى بعد أي حقنة وريدية.
- رصد النبض والضغط والتنفس والإشباع بشكل متواصل، وتسجيل الأوقات والجرعات بدقة.
- إبقاء المريض مستلقياً ومراقبة مجراه الهوائي (وجه أو لسان متورم، صوت مبحوح).
الجرعات هنا للبالغين والأطفال فوق 12 سنة؛ وتُحسب جرعات الأطفال حسب العمر/الوزن. التزم ببروتوكول المؤسسة.
تأخير الأدرينالين لأجل جرعات من الهيدروكورتيزون أو مضاد الهيستامين. هذان الدواءان مساندان فقط، والأدرينالين هو المنقذ للحياة.
بعض المضادات المركبة مبنية على البنسلين، مثل أوغمنتين (co-amoxiclav) وتازوسين (piperacillin/tazobactam)؛ تأكد من تركيب الدواء قبل وصفه.
