أمي لا تفهم ما أقول
سيدة مسنّة عطشى تتبوّل كثيراً، ممسكة وتتألم في بطنها وظهرها، وبدأت تضيع في الكلام. ما الذي يتسلل إلى دمها بصمت؟
القصة
ابنتها تقول عند الباب: «أمي لا تأكل ولا تفهم ما أقول.» سيدة في الثانية والسبعين، هزيلة وجافّة الشفتين.
- منذ ثلاثة أسابيع إمساك عنيد، وألم بطني منتشر يأتي ويذهب، وغثيان.
- تشرب الماء بلا توقف وتتبوّل كثيراً حتى في الليل.
- ألم عميق في الظهر والأضلاع، وتناولت الإيبوبروفين يومياً للتخفيف منه.
- فقدت نحو 6 كغ خلال ثلاثة أشهر، وصارت نعسانة ومرتبكة منذ يومين.
- تتناول البنزوفلوميثيازيد (مدرّ ثيازيدي) للضغط، وأقراص كالسيوم مع فيتامين D اشترتها "لتقوية العظام".
- لا تدخّن ولا تشرب الكحول.
الفحص
- جفاف واضح: لسان جاف، مرونة جلد ضعيفة، وريد وداجي منخفض.
- مرتبكة في الزمان، تجيب ببطء.
- البطن ليّن مع ألم منتشر خفيف، دون علامات التهاب الصفاق.
- ألم عند ضغط الفقرات القطنية والأضلاع.
- الصدر والقلب طبيعيان. صورة الصدر طبيعية.
- تخطيط القلب: إيقاع جيبي 62/د، فترة QT قصيرة (QTc نحو 320 ms).
الفحوصات
| الفحص | الطبيعي | عندها |
|---|---|---|
| الكالسيوم الكلي | 2.20–2.60 mmol/L | 3.42 |
| الألبومين | 35–50 g/L | 32 |
| الكالسيوم المصحَّح | 2.20–2.60 mmol/L | 3.58 |
| PTH | 1.6–6.9 pmol/L | أقل من 0.7 (مكبوت) |
| الفوسفات | 0.8–1.5 mmol/L | 0.9 |
| اليوريا | 2.5–7.8 mmol/L | 14.8 |
| الكرياتينين | 50–100 µmol/L | 148 |
| الصوديوم / البوتاسيوم | 135–145 / 3.5–5.0 mmol/L | 138 / 4.2 |
| الهيموغلوبين | 12–15 g/dL | 9.4 |
| ESR | أقل من 30 mm/h | 96 |
| البروتين الكلي | 60–80 g/L | 86 (الغلوبولين نحو 54) |
| ALP | 30–130 U/L | 118 |
الكالسيوم عالٍ جداً، لكن PTH مكبوت لا مرتفع. وهناك فقر دم وESR عالٍ وبروتين زائد، مع ارتفاع اليوريا والكرياتينين. ما الذي يرفع الكالسيوم من خارج الغدة جارة الدرقية؟
التشخيص
فرط كالسيوم الدم الشديد المرتبط بورم خبيث (ورم نقوي مرجّح) مع جفاف وإصابة كلوية حادةالشرح
فرط كالسيوم الدم الشديد (3.58 mmol/L مصحَّحاً) سببه على الأرجح ورم خبيث، والأرجح هنا الورم النقوي المتعدد، مع جفاف وإصابة كلوية حادة. الحالة تستدعي سوائل وريدية فوراً ثم دواء يخفض الكالسيوم.
١) ما الذي رأيناه؟
- إمساك، عطش وبوال، ألم بطني، غثيان، ارتباك: هي الصورة الكلاسيكية لارتفاع الكالسيوم.
- ألم عظمي، نقص وزن، فقر دم، ESR عالٍ، وبروتين زائد: يوحي بورم نقوي أو انتشار عظمي.
- كالسيوم مصحَّح 3.58، وPTH مكبوت، واليوريا 14.8 والكرياتينين 148: جفاف وأذية كلوية.
الكالسيوم المصحَّح = الكالسيوم المقاس + 0.02 × (40 − الألبومين g/L). هنا 3.42 + 0.02 × 8 = 3.58. عند انخفاض الألبومين يُخفي الرقم المقاس شدة الحالة.
الدرجات: خفيف 2.6–3.0، متوسط 3.0–3.5، شديد أكثر من 3.5 mmol/L.
٢) كيف نعرف السبب؟ PTH أولاً
- PTH مرتفع أو طبيعي (غير مكبوت) مع كالسيوم عالٍ: غالباً فرط نشاط جارات الدرقية الأولي.
- PTH مكبوت: الغدد ساكنة، والكالسيوم يأتي من مصدر آخر: ورم خبيث (نقائل عظمية، ورم نقوي، أو بروتين شبيه PTH)، فيتامين D أو الكالسيوم الزائد، أو أمراض حبيبية كالساركويد.
٣) ما الذي نفكر فيه؟
| السبب | مع | ضد / الفحص التالي |
|---|---|---|
| ورم نقوي (الأرجح) | ألم عظمي، فقر دم، ESR عالٍ، بروتين زائد، أذية كلوية | PTH مكبوت؛ الفحص: الرحلان الكهربائي لبروتينات المصل والسلاسل الخفيفة الحرة، وصور الهيكل العظمي |
| نقائل عظمية (ثدي، رئة، بروستات، كلية) | ألم عظمي، نقص وزن | صورة الصدر طبيعية؛ تصوير مقطعي، PSA عند الرجال، ماموغرافيا |
| فرط جارات الدرقية الأولي | أشيع سبب في العيادة، حصى وألم عظام | PTH يكون غير مكبوت؛ هنا مكبوت |
| فيتامين D أو كالسيوم زائد | تناولها أقراصاً | يُقاس 25-OH D؛ هذا وحده لا يفسّر 3.58 مع PTH مكبوت لكنه عامل مساعد |
| مدرّات ثيازيدية أو الليثيوم | تتناول ثيازيداً | يرفعان الكالسيوم بتأثير خفيف ويكشفان ارتفاعاً كامناً؛ نوقفه |
| ساركويد أو أمراض حبيبية | نادر | صورة صدر طبيعية، يُفحص ACE |
| فرط الدرقية أو عدم الحركة | مسبّبات ثانوية | TSH، التاريخ الحركي |
٤) ماذا نفعل الآن؟
الهدف: إعادة الماء، خفض الكالسيوم، إزالة العوامل المساعدة، ثم علاج السبب.
كالسيوم فوق 3.5 مع تغيّر الوعي يعني دخولاً مراقَباً. أخذ الدم الأساسي قبل بدء العلاج.
أول علاج وأهمه. جفاف المريضة يخفض إطراح الكالسيوم، فنعيد الحجم ونراقب الاستجابة (غالباً لتر أول ثم عدة لترات خلال 24 ساعة، حسب القلب والكلى).
أوقف الثيازيد ومكملات الكالسيوم وفيتامين D والإيبوبروفين (يضرّ الكلية).
حمض الزوليدرونيك 4 mg وريدياً على نحو 15 دقيقة أو أكثر، بعد إعادة الماء، وتُعدَّل الجرعة أو يُستبدل بدواء آخر (مثل دينوسوماب) عند ضعف الكلية الشديد. يبدأ مفعوله خلال 2–4 أيام.
يُعطى تحت الجلد أو عضلياً لخفض سريع خلال ساعات، لكن مفعوله يضعف بعد يومين (تحمّل).
تحويل لأخصائي الدم أو الأورام: بدء علاج الورم النقوي، وقد تُستعمل الستيرويدات في الأورام الدموية.
الكالسيوم والألبومين والكرياتينين والبوتاسيوم والمغنيسيوم يومياً، وإعادة التقييم قبل أي جرعة ثانية.
- سجل السوائل بدقة: الداخل والبول كل ساعة أو ساعتين، وربما قسطرة بولية، مع الوزن اليومي وعلامات احتقان الرئة.
- مراقبة قلبية مستمرة أثناء الكالسيوم العالي وفي أثناء التعديل.
- الوعي (GCS) والارتباك، وإبلاغ أي ازدياد.
- الوقاية من السقوط: سرير منخفض ومرافقة، فهي مرتبكة وضعيفة وعظامها هشّة.
- العناية بالأمعاء: سجل الإخراج، سوائل ونشاط، وملينات وفق الأوامر.
- حماية الجلد والفم، والحذر من إعطاء أدوية سامة للكلية دون مراجعة.
- الإبلاغ عن تنمّل حول الفم أو تشنّج (قد يحدث نقص كالسيوم بعد العلاج).
القاعدة الشهيرة لأعراض فرط الكالسيوم: حصى (كلوية)، عظام (ألم وكسور)، أنّات (إمساك، ألم بطن، غثيان، قرحة)، أنّات نفسية (اكتئاب، ارتباك، نعاس). أضف العطش والبوال. وقد يتبعها قلب: قِصَر QT.
اعتبار الارتباك والإمساك عند مسنّة "شيخوخة" أو أثر دواء، وعدم قياس الكالسيوم، أو الاكتفاء بالقيمة المقاسة دون تصحيح الألبومين.
