طعنة عند كل شهيق
امرأة شابة تضع يدها على جنبها الأيمن وتتنفس بحذر لأن كل شهيق عميق يطعنها. أشعة صدرها نظيفة تماماً، فهل نطمئنها ونعيدها إلى البيت؟
القصة
تدخل إلى الإسعاف سيدة في الثامنة والثلاثين وتشكو من ألم في الجانب الأيمن من الصدر، يشتد كلما أخذت نفساً عميقاً، ومعه ضيق نفس بدأ وهي في القسم. لا سعال ولا حمى.
- في تاريخها إجهاضان، وخثار وريدي عميق (DVT) سابق في ساقها اليسرى.
- لا تتناول دواءً منتظماً سوى حبوب منع الحمل.
- أختها أصيبت بخثار وريدي عميق قبل سنوات.
الفحص
دخول الهواء جيد في كل الحقول الرئوية بلا أصوات مضافة. الربلتان لينتان وغير مؤلمتين وبلا وذمة.
الفحوصات
تعداد الدم ووظائف الكلى طبيعيان، وصورة الصدر طبيعية.
صورة الصدر الطبيعية لا تعني صدراً سليماً. اربط الألم الجنبي بتاريخها الشخصي والعائلي.
التشخيص
انصمام رئوي (PE)، وربما على خلفية متلازمة الأضداد الفوسفوليبيديةالشرح
الانصمام الرئوي (PE): ألم جنبي مع ضيق نفس وعوامل خطورة واضحة.
ما الذي لفت النظر؟
- ألم جنبي وضيق نفس وإشباع 94%.
- خثار وريدي سابق، وأخت أصيبت به (ميل وراثي للتخثر).
- حبوب منع الحمل (فيها إستروجين) وإجهاضان سابقان.
ما الذي نستبعده؟
| الاحتمال | معه | ضده | الخطوة التالية |
|---|---|---|---|
| انصمام رئوي | ألم جنبي، ضيق نفس، DVT سابق، قصة عائلية، إجهاضات، حبوب منع الحمل | الأشعة طبيعية (لا تنفيه) | درجة Wells ثم D-dimer أو تصوير |
| التهاب رئوي | ألم جنبي | لا سعال ولا حمى ولا ارتفاع في كريات الدم البيض والفحص سليم | لا حاجة إن توفر بديل أرجح |
| إصابة عضلية هيكلية | ألم يشبه الجنبي | لا إصابة سابقة، ولا يُتوقع هبوط الإشباع | تُراجع بعد نفي الأخطر |
عوامل خطر الانصمام الرئوي
- عدم الحركة الطويل (بعد جراحة أو سفر جوي طويل).
- الحمل.
- أدوية فيها إستروجين مثل حبوب منع الحمل.
- الأورام الخبيثة.
- الاستعداد الوراثي للتخثر: عامل V ليدن، ومتلازمة الأضداد الفوسفوليبيدية.
الانصمام الرئوي يسبقه عادة خثار وريدي عميق. هنا اجتمع الخثار السابق وتاريخ الأخت وحبوب الإستروجين والإجهاضات.
اضطراب في طبيعة التخثر يهيئ للخثار الوريدي والشرياني. وتظهر كلاسيكياً بخثار وريدي عميق وانصمام رئوي وإجهاضات. نطلب لاحقاً الأضداد ضد الكارديوليبين وضد β2-غليكوبروتين I ومضاد التخثر الذئبي (lupus anticoagulant)، وتُعاد الفحوص الإيجابية بعد 12 أسبوعاً على الأقل؛ ومضاد التخثر الذئبي غير موثوق أثناء الهيبارين أو المميّعات الفموية المباشرة.
ماذا نفعل؟
تصنّف الاحتمال إلى منخفض أو متوسط أو مرتفع (وتعتمد NICE نسخة من مستويين: «الانصمام غير مرجّح» بدرجة 4 أو أقل ويُبدأ فيها بـ D-dimer، و«مرجّح» فوق 4 فينتقل مباشرة إلى CTPA).
نطلب D-dimer. إن كان طبيعياً استُبعد الانصمام في الغالبية العظمى.
تصوير مباشر: مسح التهوية والإرواء (V/Q) أو تصوير الشرايين الرئوية بالطبقي المحوري (CTPA).
غازات دم شرياني وأكسجين عند الحاجة. وما لم يوجد مانع للتخثير نعطي هيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) مثل إينوكسابارين ريثما يتأكد التشخيص.
عند تأكيد الانصمام: تستمر مميّعات الدم لثلاثة أشهر على الأقل لمنع انصمام جديد. الخيار الأول في NICE هو مميّع فموي مباشر (أبيكسابان أو ريفاروكسابان)، لكن عند تأكيد متلازمة الأضداد الفوسفورية (خصوصاً الإيجابية الثلاثية) يُستعمل الوارفارين بدلاً منه، وغالباً يكون العلاج طويلاً أو دائماً عند الانصمام غير المحرَّض أو APS؛ ويقرر الاختصاصي المدة.
ناتج تحلل الفيبرين، يرتفع مع الخثرات الكبيرة، وكذلك في معظم حالات الالتهاب والإصابة والأورام. لذلك ارتفاعه لا يشخّص شيئاً، أما طبيعيته فتنفي الانصمام في معظم الحالات.
لاحقاً: تُخفَّف عوامل الخطر الظاهرة، وتُجرى فحوص الكارديوليبين ومضاد التخثر الذئبي.
ماذا يراقب الممرض/ة؟
- الإشباع والتنفس والنبض والضغط بشكل متكرر، وإبلاغ الطبيب عن أي تدهور أو ألم صدر جديد أو نفث دم.
- إعطاء الأكسجين عند الحاجة ووضع المريضة في وضع مريح.
- قبل إعطاء الهيبارين: سؤال عن موانع النزف وتسجيل الوقت والجرعة، ومراقبة علامات النزف.
- فحص الساقين (ألم، ورم، احمرار) وتشجيع الحركة بعد التقييم.
الاطمئنان لأن الأشعة طبيعية. الأشعة العادية لا تستبعد الانصمام الرئوي.
