نائمة لا تستيقظ
تفتح الأم باب غرفة ابنتها فتجدها فاقدة للوعي. تتنفس بعمق وسرعة، وقد تقيأت مراراً. وفي الأيام السابقة كانت تشكو من التهاب حلق وتأخذ من الأنسولين أقل مما كتب لها. ما الذي ينتظر الفريق في الإسعاف؟
القصة
وُجدت فتاة في السادسة عشرة فاقدة للوعي في غرفتها فنُقلت إلى المستشفى. شُخّص لديها سكري النوع الأول قبل ثلاث سنوات.
- علاجها الحالي: NovoMix 30 بمقدار 8 وحدات مرتين يومياً (وهو إنسولين وليس أقراصاً).
- الهيموغلوبين السكري HbA1c في الشهر الماضي 6.1% (الطبيعي 4–5.9) أي متوسط سكر نحو 7.0 mmol/L خلال ثلاثة أشهر.
- أصيبت في الأيام الأخيرة بالتهاب حلق وأعراض شبيهة بالزكام.
- يقول الأهل إنها لم تكن تأخذ الجرعة الصحيحة بل كميات أقل.
الفحص
- الأغشية المخاطية جافة.
- البطن رخو لكنه مؤلم عند الضغط في كل مكان.
- تتقيأ عدة مرات أثناء الفحص، وتلهث.
- سكر الدم الذي قاسه المسعفون: 24 mmol/L.
الفحوصات
البول (شريط)
الجلوكوز +4، والكيتونات +3.
غازات الدم الشرياني (هواء الغرفة)
| القياس | النتيجة | المرجع |
|---|---|---|
| pH | 7.12 | 7.35–7.45 |
| PO₂ | 12.8 kPa | 9.3–13.3 |
| PCO₂ | 2.8 kPa | 4.7–6 |
| اللاكتات | 4.0 mmol/L | < 2 |
| البيكربونات | 18 mmol/L | 22–26 |
| فائض القاعدة | −6 mmol/L | −3 إلى +3 |
الحموضة عالية (pH منخفض) والبيكربونات منخفضة، فهذا حماض استقلابي. وانخفاض PCO₂ يعني أن التنفس السريع هو ردّ فعل الجسم لطرد CO₂ وتعويض الحموضة، لا سبب لها.
التشخيص
حماض كيتوني سكري (DKA) عند مصابة بالسكري من النوع الأولالشرح
الحماض الكيتوني السكري (DKA): لم تلتزم بجرعات الأنسولين فارتفع سكرها وتراكمت الكيتونات.
ما الذي رأيناه؟
| الموجود | المعنى |
|---|---|
| سكر 24 مع كيتونات +3 في البول | نقص أنسولين شديد |
| pH 7.12 وبيكربونات 18 وPCO₂ منخفض | حماض استقلابي مع تعويض تنفسي، فلا مكوّن تنفسي للحماض |
| نبض 110 وضغط 90/50 وأغشية جافة | جفاف شديد |
| قيء وألم بطن وتنفس عميق سريع | صورة نموذجية للحماض الكيتوني |
ماذا يحدث داخل الجسم؟
يفرز الجسم هرمونات الشدة (الكورتيزول والأدرينالين) فيزيد الجلوكوز.
يطلق الكبد كميات كبيرة من الجلوكوز من مخزون الغليكوجين ومن تصنيعه من جديد.
تطرح الكلية الجلوكوز في البول وتجرّ معه الماء والأملاح فيزداد الجفاف.
تتحلل الأحماض الدهنية وتنتج الكيتونات فينخفض pH ويسرع التنفس لتعويضه.
ماذا نفعل؟
الأولوية لتصحيح السوائل قبل أي شيء آخر.
محلول كلوريد الصوديوم 0.9%: إذا كان الضغط الانقباضي أقل من 90 نعطي 500 مل خلال 10–15 دقيقة ونكرر مع استدعاء الطبيب الأقدم؛ وإذا كان 90 فأكثر نعطي لتراً واحداً خلال الساعة الأولى. ثم نتابع حسب البروتوكول (JBDS: لتر مع البوتاسيوم خلال الساعتين التاليتين، ثم خلال ساعتين، ثم 4 ساعات، وهكذا) مع إعادة تقييم حالة السوائل باستمرار.
جدول دقيق للداخل والخارج؛ ولا نضع قثطرة بولية إلا عند سلس البول أو شدة المرض أو عدم خروج بول خلال ساعة (حسب JBDS/بروتوكول المؤسسة).
تسريب أنسولين وريدي بمعدل ثابت (FRIII، بمعدل 0.1 وحدة/كغ/ساعة من الأنسولين سريع المفعول بالمضخة) بعد بدء السوائل بوقت قصير (خلال نحو ساعة)، مع الاستمرار بالأنسولين طويل المفعول المعتاد. وعند هبوط الجلوكوز دون 14 ملمول/لتر نضيف محلول الجلوكوز 10% وقد يُخفَّض المعدل إلى 0.05 وحدة/كغ/ساعة حسب البروتوكول.
قياس الجلوكوز الشعري والكيتونات الدموية كل ساعة، ولا يُعدَّل معدل الأنسولين إلا وفق البروتوكول (الهدف: انخفاض الكيتونات ≥ 0.5 ملمول/لتر/ساعة والجلوكوز 3 ملمول/لتر/ساعة).
تخسره في البول وينخفض عند بدء الأنسولين. يُقاس مع أول غازات الدم ثم عند الساعة 1 والساعة 2 ثم كل ساعتين. ويُضاف البوتاسيوم إلى السوائل حسب مستواه: فوق 5.5 ملمول/لتر لا يُضاف؛ 3.5–5.5 نضيف 40 ملمول لكل لتر؛ دون 3.5 يلزم تقييم الطبيب الأقدم (مزيد من البوتاسيوم وقد يُؤخَّر الأنسولين).
تُنقل إلى وحدة رعاية عالية التبعية. وبيكربونات الصوديوم الوريدية ليست إجراءً روتينياً وتُترك لقرار الطبيب الأقدم (عند pH منخفض جداً مثلاً أقل من 7.0).
يزول الحماض عادةً بتصحيح الجفاف وخفض السكر: مع ارتفاع الأنسولين يتوقف تكسير الدهون وإنتاج الكيتونات.
يُعدّ الحماض الكيتوني قد زال عندما تنخفض الكيتونات الدموية دون 0.6 ملمول/لتر ويصبح pH الوريدي فوق 7.3؛ وعندها تأكل وتشرب ويُوقَف الأنسولين الوريدي عند إعادة الأنسولين تحت الجلد (تُعطى جرعة تحت الجلد أولاً ويستمر التسريب لفترة تداخل قصيرة حسب البروتوكول).
يُفضّل أن تقدمه ممرضة سكري متخصصة: أهمية شرب السوائل الكافية، وقياس السكر في البيت بانتظام لتعديل الأنسولين، وعدم تقليل الجرعة وقت المرض.
ماذا يراقب الممرض/ة؟
- المجرى الهوائي ومستوى الوعي، ووضع جانبي آمن عند القيء.
- النبض والضغط والتنفس والإشباع بشكل متكرر، وتسجيل ميزان السوائل (الداخل والخارج).
- السكر والكيتونات كل ساعة، والبوتاسيوم والغازات عند الساعة 1 والساعة 2 ثم كل ساعتين (JBDS).
- إعطاء المحلول والأنسولين بالمعدلات المطلوبة تماماً والتبليغ عن أي هبوط في السكر أو تدهور.
البدء بالأنسولين قبل السوائل ومعرفة البوتاسيوم. الترتيب هو: سوائل ثم أنسولين خلال الساعة، مع مراقبة البوتاسيوم.
