حرقة بعد الغداء وعرق بارد
يجلس رجل ليرتاح بعد الغداء فيظن أن ما يشعر به عسر هضم. لكن زوجته ترى وجهه شاحباً ويتصبب عرقاً، والألم بدأ يمتد إلى فكّه وذراعه. كم من الوقت يملك الفريق؟
القصة
بعد الغداء جلس رجل في الثانية والخمسين ليستريح فشعر بألم خفيف في صدره. وصفه بأنه «حرقة»، لكنه ازداد خلال نحو ثلاثين دقيقة. لاحظت زوجته شحوبه وعرقه، وقال إن الألم انتقل إلى الفك والذراع اليسرى.
اتصلت الزوجة بالإسعاف، ووصل إلى قسم الطوارئ بعد نحو 50 دقيقة من بدء الألم. أُجري له في سيارة الإسعاف تخطيط قلب، وأُعطي مورفين ورذاذ GTN وأسبرين.
- يدخّن 20 سيجارة يومياً منذ 27 سنة.
- يعالَج من ضغط الدم المرتفع وارتفاع الكوليسترول، وليس مصاباً بالسكري.
- أخوه أصيب بنوبة قلبية في الستين.
الفحص
عند وصوله كان متعرّقاً ويتألم. فحص القلب والصدر والبطن بلا ما يلفت، وتخطيط القلب ما زال يُظهر الموجودات نفسها.
مسار الإقامة
- نُقل إلى جناح القلب لإجراء تصوير الشرايين التاجية مع هيبارين وريدي.
- عولج بدعامة تاجية ودخل وحدة العناية التاجية.
- بقي مستقراً بلا ألم جديد وتخطيطه ثابت.
- بعد أيام أظهر الإيكو بطيناً أيسر بحجم جيد ووظيفة انقباضية محفوظة، بلا خلل في حركة الجدار أو الصمامات.
- مشى دون زيادة في الألم وغادر بعد خمسة أيام.
الفحوصات
سُجّل التخطيط في سيارة الإسعاف قبل أي فحص دم. فهل ننتظر نتيجة التروبونين لنقرر؟
| الفحص | ماذا وجدنا |
|---|---|
| تخطيط القلب | ارتفاع القطعة ST في الاشتقاقات الأمامية (نمط احتشاء أمامي) |
| تصوير الشرايين التاجية | تضيّق قصير وشديد في منتصف الشريان الأمامي النازل الأيسر (LAD)، قبل الفرع القطري |
| الإيكو بعد أيام | وظيفة انقباضية محفوظة بلا شذوذ في الحركة أو الصمامات |
التشخيص
احتشاء عضلة القلب الأمامي مع ارتفاع ST (STEMI)الشرح
احتشاء أمامي مع ارتفاع ST (STEMI). يقوم التشخيص على الألم النموذجي وتخطيط القلب، لا على التروبونين.
لماذا لا ننتظر التروبونين؟
في هذه المرحلة المبكرة لا تكون دلائل موت العضلة (التروبونين) قد ظهرت بعد. والوقت عضلة: كل دقيقة تأخير تعني نسيجاً يموت. أما ما يرجّح الخطر العالي فهو: تدخين، ضغط، كوليسترول، أخ أصيب بنوبة، وأعراض ذبحة جهدية سابقة.
ماذا نفعل؟
تقييم أولي وتثبيت الدورة في سيارة الإسعاف، وتخطيط قلب مبكر يسمح بنقله مباشرة إلى مستشفى يجري القسطرة التاجية (PCI).
أسبرين (جرعة تحميل) مع مثبط P2Y12: يُفضَّل براسوغريل أو تيكاغريلور، والكلوبيدوغريل إن لم يناسبا أو لم يتوفرا (ESC 2023)، ثم هيبارين في غرفة القسطرة.
PCI أولية: نفتح الشريان المسدود بدعامة. وهذا ما جرى عند مريضنا.
نعطي مذيب خثرة نوعياً للفيبرين (thrombolysis).
حاصرات بيتا، ومثبط ACE فموي في اليوم الأول إذا كان هناك ضعف مهم في وظيفة البطين الأيسر، وستاتين عالي الشدة بهدف LDL أقل من 1.4 mmol/L (55 ملغ/دل) وانخفاض 50% على الأقل (ESC 2023؛ وحسب الأهداف المحلية).
إعادة تروية الشريان التاجي المسدود هي أساس العلاج.
مضاعفات الأيام التالية
| المضاعفة | الآلية |
|---|---|
| فشل المضخة | صدمة قلبية المنشأ |
| انقطاع أوتار الصمام التاجي | تمزق عضلة الصمام أو أوتاره |
| ثقب جدار القلب | الحاجز بين البطينين أو الجدار الحر |
| اضطراب النظم | نبضات غير منتظمة |
يساعد تخطيط صدى القلب في التمييز بينها. ومريضنا تعافى دون مشاكل وأظهر الإيكو أن الضرر العضلي غير مهم.
إعادة التأهيل القلبي
- التركيز على الأدوية وتغيير نمط الحياة: الإقلاع عن التدخين والغذاء والرياضة.
- مناقشة مهنته مهمة، خاصة القيادة: تعتمد مدة المنع على العلاج وفئة الرخصة. ففي نظام DVLA البريطاني يستطيع سائق السيارة الذي عولج بتوسيع ناجح العودة للقيادة بعد أسبوع (بشرط عدم التخطيط لإعادة تروية عاجلة أخرى وأن تكون الكسر القذفي 40% فأكثر)، وإلا بعد 4 أسابيع؛ وللمركبات الكبيرة شروط أشد. يُتَّبع نظام الترخيص الوطني.
ماذا يراقب الممرض/ة؟
- تخطيط قلب فوري ومراقبة مستمرة للنظم، وتسجيل زمن بدء الألم ووقت الوصول وأول تخطيط.
- قياس الضغط والنبض والإشباع وتقييم الألم بشكل متكرر.
- الاستعداد لاضطراب النظم (جهاز الصدمات جاهز) والتبليغ عن ألم متجدد.
- تهدئة المريض، وراحة تامة في السرير، ومراقبة النزف بعد الهيبارين ومكان القسطرة.
ترك المريض «عسر هضم» حتى تظهر نتيجة التروبونين. ألم نموذجي مع ST مرتفع يعني تفعيل مسار القسطرة فوراً.
