الأكسجين الذي أنعس المريضة
سيدة في السادسة والستين مصابة برئة مزمنة، وصلت بصفير وقشع أخضر وتنفس 40 مرة في الدقيقة. أعطيناها أكسجين فتحسنت الأرقام... لكنها ازدادت نعاساً. لماذا؟
القصة
تصل إلى الطوارئ سيدة في السادسة والستين بعد أسبوع من الشعور بالإعياء وسعال بقشع أخضر. لم تعد تلتقط أنفاسها.
- مشخّصة بـالداء الرئوي الانسدادي المزمن (COPD).
- دخلت المستشفى مراراً بسبب تفاقمات التهابية.
- تستعمل موسّعات قصبية وكورتيزون بالاستنشاق.
- أقلعت عن التدخين قبل سنتين.
الفحص
- ضيق نفس واضح.
- صفير في نهاية الزفير في كل الحقول، وخراخر خشنة عند قاعدة الرئة اليمنى.
- الإشباع ارتفع من 84% إلى 96% بعد 2 لتر/دقيقة أكسجين.
الفحوصات
غازات الدم الشرياني
| القياس | هواء الغرفة | أكسجين 2 ل/د | المرجع |
|---|---|---|---|
| pH | 7.42 | 7.31 | 7.35–7.45 |
| PO₂ | 7.0 kPa | 9.0 kPa | 9.3–13.3 |
| PCO₂ | 6.6 kPa | 8.0 kPa | 4.7–6.0 |
| اللاكتات | 1.0 | 2.1 mmol/L | < 2 |
| البيكربونات | 24 | 26 mmol/L | 22–26 |
| فائض القاعدة | +1 | +3 mmol/L | −3 إلى +3 |
| الإشباع | 84% | 96% | > 94% |
قارن PCO₂ وpH بعد الأكسجين. الإشباع تحسن، لكن هل تحسنت المريضة فعلاً؟
التشخيص
تفاقم التهابي لـ COPD مع فشل تنفسي من النوع الثاني (احتباس CO₂ بعد الأكسجين)الشرح
تفاقم التهابي للداء الرئوي الانسدادي المزمن مع فشل تنفسي من النوع الثاني. هي مريضة جداً وغالباً ستحتاج مضاداً حيوياً (وريدياً في البداية إن كانت شديدة المرض، وعادة لمدة 5 أيام إجمالاً).
ماذا تقول الغازات؟
| العينة | الاستنتاج |
|---|---|
| على هواء الغرفة | نقص أكسجة (PO₂ منخفض) |
| بعد أكسجين 2 ل/د | ارتفع PO₂ لكن ارتفع PCO₂ أيضاً وانخفض pH: حماض تنفسي واحتباس CO₂، أي فشل تنفسي من النوع الثاني |
لماذا يرتفع CO₂ بعد الأكسجين؟
PCO₂ عندها مرتفع أصلاً بسبب سوء تبادل الغازات المزمن، فاعتاد مركز تنفسها على ذلك. وعند رفع PO₂ يحدث أمران: ينعكس تضيّق الأوعية الرئوية الناتج عن نقص الأكسجة فيسوء توزيع الدم على الحويصلات ويقل طرد CO₂، ويظهر تأثير هالدين (الهيموغلوبين المؤكسج أقل قدرة على حمل CO₂) فيتحرر CO₂ في الدم. النتيجة: نعاس وقد يصل إلى فقدان الوعي.
العلاج الأولي
فموياً أو وريدياً بحسب الصورة السريرية والتحاليل، مع عينة قشع للفحص المجهري والزرع والحساسية لتوجيه العلاج لاحقاً.
سالبوتامول (منبه بيتا-2) لفتح الشعب، ثم إبراتروبيوم (مضاد كولين) يحجب مستقبلات الأسيتيل كولين على العضلات الملساء القصبية. وما دامت تحتبس CO₂ يُشغَّل جهاز الرذاذ بالهواء المضغوط لا بالأكسجين (ويُعطى الأكسجين منفصلاً بقنية أنفية للحفاظ على الهدف).
بريدنيزولون 30 ملغ مرة يومياً لمدة 5 أيام (NICE) لتخفيف الالتهاب في المجاري الهوائية.
يُكتب هدف الإشباع ليعرف الطاقم المقدار المطلوب ومتى يستدعي الطبيب.
تُؤخذ دائماً على هواء الغرفة لتقييم نقص الأكسجة وفرط CO₂، وتُعاد عند تغيير تركيز الأكسجين أو الحالة.
مثل أمينوفيلين (موسّع قصبي).
قد تُنقل إلى مستوى رعاية أعلى.
خيارات علاج الفشل التنفسي من النوع الثاني
- غالباً ستحتاج تهوية غير باضعة (NIV) لتوصيل الأكسجين وخفض CO₂.
- تُنقل إلى وحدة عالية التبعية أو غرفة مجهزة بـ NIV مع غازات دم متكررة لضبط الإعدادات.
- هدف الإشباع المفضل 88–92% بدلاً من أكثر من 94%، فهي تتحمل إشباعاً أقل.
- بعد التحسن يُعطى «جواز التنفس» (Respiratory Passport): ملف يحوي قيم غازاتها الأساسية ويساعد على توقع احتباس CO₂ عند إعطائها الأكسجين.
- ثم تُراجَع عند ممرضة متخصصة بـ COPD.
ماذا يراقب الممرض/ة؟
- معدل التنفس والإشباع والوعي، والنعاس الجديد علامة خطر.
- ضبط الأكسجين على الهدف الموصوف وعدم رفعه دون أمر طبي.
- التأكد من أخذ الغازات الشريانية في الوقت المناسب وإبلاغ النتائج فوراً.
- الراحة في وضع جلوس، وتسجيل جرعات الرذاذ، والمراقبة لدى استعمال NIV.
رفع الأكسجين ليصل الإشباع إلى 100% عند مريض COPD. الهدف الآمن لمن يحتبس CO₂ هو 88–92%.
