زكام طويل ثم ثقل في الصدر
رجل في الخامسة والأربعين يعاني حمى وآلام عضلات منذ أسبوعين، وفي آخر أربعة أيام صار صدره يضيق وتقصر أنفاسه عند أقل مجهود. هل هو احتشاء؟ أم أن في القصة ما يخالف ذلك؟
القصة
ظن أنها نزلة برد عادية، لكنها لم تذهب. حوّله طبيبه إلى الطوارئ بعد أسبوعين من الحمى والوعكة وآلام العضلات، ومعها خلال أربعة أيام انزعاج متزايد في وسط الصدر. يصف الألم بأنه ضيق على الصدر، وصارت أنفاسه أقصر مع الجهد.
- لديه ارتفاع ضغط الدم سابقاً، ولا يتناول أدوية، ولا قصة عائلية خاصة.
- يدخن 20 سيجارة يومياً، ويشرب 12 وحدة كحول أسبوعياً.
الفحص
- الضغط الوريدي الوداجي غير مرتفع، وأصوات القلب طبيعية، والصدر نظيف، ولا وذمة محيطية.
- البطن طبيعي، لا تضخم عقد ولا طفح.
- فحص العضلات والمفاصل طبيعي.
الفحوصات
تخطيط القلب وصورة الصدر
| الموجود | المعنى |
|---|---|
| ارتفاع ST أقل من 1 مم في الاشتقاقات السفلية | تغير سفلي طفيف |
| PR وQRS ومحور القلب طبيعية | لا اضطراب توصيل |
| صورة الصدر: تضخم قلبي خفيف (فيلم أمامي خلفي) والرئتان صافيتان | لا احتقان رئوي |
الدم
- الباقي: اللمفاويات 2.7 والصفيحات 350 (×10⁹/L)، Hb 14.4 g/dl، Na 137 وK 4.2 واليوريا 4.0 mmol/L، الكرياتينين 68 µmol/L.
غازات الدم الشرياني
| القياس | القيمة | المرجع |
|---|---|---|
| pH | 7.43 | 7.35–7.45 |
| PCO₂ | 3.1 kPa | 4.7–6.0 |
| اللاكتات | 2.7 mmol/L | < 2 |
| HCO₃ | 24 mmol/L | 22–26 |
| فائض القاعدة | +1 | −3 إلى +3 |
التروبونين مرتفع، لكن ارتفاع ST طفيف ومحصور في الاشتقاقات السفلية، مع حمى والتهاب واضح (CRP 154). هل هذا هو النمط المعتاد للاحتشاء الحاد؟
التشخيص
التهاب عضلة القلب الحاد (غالباً فيروسي)الشرح
التهاب عضلة القلب الحاد (myocarditis). يُظهر التخطيط تغيرات سفلية مع تروبونين مرتفع، أي إصابة عضلة قلبية، لكن التخطيط لا يبين السبب بوضوح.
كيف وصلنا؟
- حمى وارتفاع مؤشرات التهاب مع مرض سابق (بادرة) تبدو فيروسية.
- ليس لديه عوامل خطر تاجية سوى ارتفاع الضغط.
- يلائم ذلك التهاب العضلة، وهو غير شائع لكنه يصيب الشباب.
قد يبدو التهاب العضلة خفيفاً جداً كما هنا، أو شديداً جداً مع صدمة قلبية أو موت مفاجئ.
التشخيص التفريقي
| الاحتمال | معه | ضده |
|---|---|---|
| التهاب عضلة القلب | بادرة فيروسية، حمى، CRP مرتفع، تروبونين مرتفع، ارتفاع ST طفيف | — |
| احتشاء (سفلي) | ألم صدر وتروبونين وتغيرات سفلية | حمى والتهاب واضح، وارتفاع ST أقل من 1 مم، وتخطيط لا يظهر السبب بوضوح |
أسباب التهاب العضلة
| الفئة | أمثلة |
|---|---|
| عدوى فيروسية (الأشيع) | بارفوفيروس B19، كوكساكي B، الهربس البشري 6، المضخم للخلايا، إبشتاين–بار، الهربس البسيط، فيروسات الكبد، HIV |
| أمراض مناعية ذاتية | الذئبة الحمامية، التهاب المفاصل الرثوي |
| أدوية | مثل الأنثراسيكلينات |
كيف نواصل التقصي؟
الدورة مستقرة ولا علامات قصور قلب. ويحدد الإيكو وجود خلل في وظيفة البطين الأيسر أو في حركة الجدران بين البطينين. وقد نرى خللاً في الجدار السفلي لأن التخطيط تغير هناك.
مع التغيرات السفلية والتروبونين المرتفع لا بد من التأكد أن تشريح التاجيات طبيعي.
من أكثر الفحوص حساسية وتأكيداً. المناطق التي يتأخر فيها التعزيز بالغادولينيوم تدل على موضع الالتهاب، ونمطه يساعد في فهم نمط الالتهاب في العضلة.
تُطلب نادراً للتشخيص أو التدبير.
تكشف الفيروسات المذكورة، وإن اشتُبه بمرض نسيج ضام تُطلب فحوص لتحديده.
العلاج
- داعم في هذه الحالة، مع تجنب الجهد الشديد والرياضة التنافسية عدة أشهر (عادة 3–6 أشهر) حتى يسمح طبيب القلب.
- مراقبة المضاعفات: قصور القلب واضطراب التوصيل وفي النادر السطام التاموري.
- مضاعفات بعيدة: اعتلال عضلة القلب التوسعي وقصور القلب المزمن.
ماذا يراقب الممرض/ة؟
- مراقبة تخطيط القلب والنظم باستمرار، والتبليغ عن أي اضطراب أو ألم جديد.
- العلامات الحيوية والإشباع ومعدل التنفس، وانتباه لعلامات قصور القلب (ضيق نفس، وذمة، زيادة وزن).
- الراحة في السرير وتجنب الجهد حتى يقرر الطبيب.
- التبليغ عن الحمى، وتسجيل ميزان السوائل.
تسمية كل تروبونين مرتفع «احتشاء». هنا الحمى والالتهاب وارتفاع ST الطفيف تدفع للتفكير بالتهاب العضلة، لكن الشرايين التاجية تُفحص لاستبعاد الاحتشاء.
