ضعف وإسهال وصوديوم ينهار
رجل في السابعة والستين أصيب بثلاث التهابات رئوية في ستة أشهر، واليوم لا يقوى على النهوض: الضغط 100/60 والصوديوم 115 والبوتاسيوم 6.0.
القصة
منتصف النهار في الطوارئ. ابنه يسنده إلى الكرسي المتحرك لأنه لم يستطع مغادرة السرير هذا الصباح.
رجل قوقازي عمره 67 سنة جاء بأعراض شبيهة بالإنفلونزا وضعف عام. كان بصحة جيدة حتى ستة أشهر مضت، ثم أصيب منذ ذلك الحين بثلاث نوبات التهاب رئوي.
في الأسبوع الأخير اجتمعت عليه دوخة وسعال وإقياء وإسهال وضعف يزداد يوماً بعد يوم.
- سوابقه: مرض قلبي إقفاري، ومدخن فعّال منذ 40 سنة.
- لا إدمان كحول ولا مخدرات، ولم يسافر خارج البلاد في السنوات العشر الأخيرة.
- أدويته: أسبرين 75 ملغ، أتينولول 50 ملغ، وإيزوسوربيد مونونيترات 30 ملغ، كلها مرة يومياً.
الفحص
- يبدو مريضاً ومجفَّفاً: شفاه جافة وانخفاض مرونة الجلد.
- لوحظ هبوط ضغط انتصابي.
- الوريد الوداجي غير مرئي والمريض مستلقٍ.
- أصوات القلب طبيعية.
- في الصدر: خراخر في القاعدة اليمنى مع نفخة قصبية في الموضع نفسه.
- صورة الصدر: الحقلان الرئويان صافيان.
- تخطيط القلب: نظم جيبي.
الفحوصات
الدم
| الفحص | النتيجة |
|---|---|
| الهيموغلوبين [13–18 g/dl] | 10.0 |
| الصوديوم [135–145 mmol/L] | 115 |
| البوتاسيوم [3.5–5.0 mmol/L] | 6.0 |
| البولة [3.0–7.0 mmol/L] | 10 |
| CRP [<5 mg/L] | 70 |
| الكريات البيض [4–11 x109/L] | 5.0 |
| العدلات [2–7 x109/L] | 2.8 |
| الصفيحات [150–400 x109/L] | 168 |
| الكرياتينين [60–110 µmol/L] | 100 |
غازات الدم (هواء الغرفة)
| الفحص | النتيجة |
|---|---|
| pH [7.35–7.45] | 7.31 |
| PO2 [9.3–13.3 kPa] | 8.0 kPa |
| PCO2 [4.7–6.0 kPa] | 3.0 kPa |
| اللاكتات [<2 mmol/L] | 3.0 mmol/L |
| البيكربونات [22–26 mmol/L] | 18 mmol/L |
| فائض القاعدة [-3 إلى +3 mmol/L] | -4 |
الالتهاب الرئوي (CRP 70) قد يكون حاضراً، فهل يكفي وحده لتفسير صوديوم 115 مع بوتاسيوم 6.0؟ أي هرمون يحفظ الصوديوم ويطرح البوتاسيوم؟
التشخيص
أزمة أديسونية (قصور كظر حاد)، مع التهاب رئوي مكتسب من المجتمع محتملالشرح
الرجل شديد المرض: صوديوم منخفض بشكل خطير، بوتاسيوم مرتفع، وربما أذية كلوية حادة. ارتفاع CRP يدل على التهاب أو عدوى كامنة، والغاز الدموي يوافق حماضاً لبنياً مع فرط تهوية تعويضي. المشتبه به مرض أديسون.
1) ما الذي رأيناه؟
- جفاف وهبوط ضغط (100/60) مع تسرع قلب 120 وتنفس 28.
- Na 115 وK 6.0 وبولة 10 وهيموغلوبين 10.
- pH 7.31 وبيكربونات 18 ولاكتات 3.0 وPCO2 3.0 kPa.
- سوابق: ثلاث التهابات رئوية في ستة أشهر وضعف تدريجي.
2) ما الذي يرجّحه، وما الذي نستبعده؟
| الاحتمال | مع | ضد | الخطوة التالية |
|---|---|---|---|
| أزمة أديسونية | Na منخفض، K مرتفع، جفاف، هبوط ضغط، حماض، ضعف تدريجي، التهابات متكررة | لا شيء حاسم | كورتيزول عشوائي ثم هيدروكورتيزون دون تأخير |
| التهاب رئوي وحده | CRP 70، خراخر وزفير قصبي في القاعدة اليمنى | لا يفسّر Na 115 مع K 6.0؛ صورة الصدر صافية | مضاد حيوي للالتهاب المكتسب من المجتمع |
| متلازمة إفراز ADH غير الملائم (SIADH) | Na منخفض | المريض مجفَّف سريرياً؛ وSIADH يكون غالباً سليم الحجم | Na في البول: فوق 20 mmol/L دون مدرّات يشير إلى قصور الكظر |
3) ماذا نفعل الآن؟
رعاية في وحدة عناية عالية مع أكسجين عالي التدفق لهدف إشباع لا يقل عن 94%.
أنبوبا قنية واسعان باكراً لعلاج نقص السكر والجفاف. قسطر بولي لقياس البول، فهو مؤشر تقريبي لتروية الكلية ويرشد السوائل.
جرعة سوائل سريعة لنرى هل يستفيد من زيادة الحجم. أعد فحصه مراراً لتوجيه السوائل دون إفراط، خاصة أنه مصاب بمرض إقفاري.
وريدية أو شريانية لمتابعة الصوديوم والبوتاسيوم واللاكتات والغلوكوز والحماض.
لا يزيد الارتفاع على 10 mmol/L في أول 24 ساعة و8 mmol/L في كل 24 ساعة تالية (حدّ أشدّ، 8 mmol/L، عند وجود عوامل خطر لانحلال المايلين كنقص البوتاسيوم أو سوء التغذية أو الكحول). قِس الصوديوم كل 4–6 ساعات: فبعد استعادة الحجم والكورتيزول قد تطرح الكلية بولاً مخففاً فجأة فيحدث تصحيح زائد.
لالتهاب الرئة المكتسب من المجتمع دون تأخير، مع الاستعانة بزرع البلغم أو الدم لاختيار الدواء الأنسب.
يؤخذ كورتيزول عشوائي قبله إن أمكن. نظام البالغين (الجمعية البريطانية للغدد الصماء؛ وفق بروتوكول المؤسسة): هيدروكورتيزون 100 ملغ وريدياً فوراً ثم 200 ملغ خلال 24 ساعة بالتسريب (أو 50 ملغ كل 6 ساعات)، مع ملح 0.9% بمقدار لتر خلال الساعة الأولى. الهيدروكورتيزون بجرعة عالية يعوّض أيضاً نشاط المعدنية الكورتيكية، ويمكن إضافة فلودروكورتيزون لاحقاً.
الجفاف ونقص الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم والحماض الاستقلابي ونقص السكر وفرط الكالسيوم كلها من ملامح قصور الكظر. اختبارا ACTH التاسعة صباحاً وكورتيزول مع اختبار السينآكتين مهمان للتشخيص، لكن لا يجوز أن يؤخرا السوائل والستيرويد (كالهيدروكورتيزون) عند مريض متدهور.
- العلامات الحيوية والإشباع باستمرار، وتسجيل الداخل والخارج.
- سكر الدم المتكرر، فهبوطه خطر.
- الصوديوم والبوتاسيوم في كل عينة، وإبلاغ الطبيب فوراً عند أي تغير سريع أو تغير في الوعي.
- مراقبة علامات زيادة السوائل (ضيق نفس جديد) لأن قلبه مصاب.
أن ننسب كل شيء إلى الالتهاب الرئوي وننتظر نتيجة الكورتيزول قبل أن نعطي الستيرويد. في الطوارئ يُعطى الستيرويد تجريبياً دون تأخير.
