الجدّة التي اصفرّ لونها

سيدة في التاسعة والستين تصل الطوارئ بألم شديد في أعلى البطن وحمى مرتفعة، وكان أحفادها قد لاحظوا صباحاً شيئاً غريباً في عينيها.

القصة

صباح عائلي عادي، حتى قالت الحفيدة: «جدتي... عيناها صفراوان!»

المريضة عمرها 69 سنة وكانت بصحة جيدة قبل ذلك. تشكو منذ يومين من ألم شديد في أعلى البطن من الجهة اليمنى.

بدأ الألم مغصياً، ثم صار ثابتاً مستمراً.
لاحظت أن بولها صار داكناً.
حين زارها أولادها صباحاً رأوا الاصفرار في الجلد والعينين.
وتذكر أن شهيتها تراجعت طوال الأسبوع الأخير.

الفحص

SaO293% (هواء الغرفة)RR28/minBP98/57 mmHgHR120/minTemp39°C

يرقان واضح ومظهر مريض، مع جفاف اللسان وانخفاض مرونة الجلد.
الرسغان والكاحلان باردان عند اللمس.
لا تبقرط أصابع ولا تضخم عقد.
الوريد الوداجي غير مرئي والنبض ضعيف الحجم، وزمن عودة الامتلاء الشعري ثانيتان.
فحص القلب والأوعية غير طبيعي.
إيلام في أعلى البطن مع علامة مورفي إيجابية.
أصوات الأمعاء موجودة، والفحص الشرجي طبيعي.

تأمّل

حرارة عالية ونبض سريع وضغط منخفض وتنفس سريع: ماذا يعني اجتماع هذه الأربعة؟

الفحوصات

الفحص	النتيجة
الكريات البيض [4–11 x10⁹/L]	20
العدلات [2–7 x10⁹/L]	18.4
الهيموغلوبين [13–18 g/dl]	12.8
البولة [3.0–7.0 mmol/L]	12
الكرياتينين [60–110 µmol/L]	180
CRP [<5 mg/L]	310
البيليروبين [5–25 µmol/L]	80
ALT [8–55 IU/L]	100
ALP [42–98 IU/L]	340
الألبومين [35–50 g/L]	30
GGT [المجال يختلف بين المختبرات]	مرتفع
INR [0.8–1.2]	1.8
الصفيحات [150–400 x10⁹/L]	180
الصوديوم [135–145 mmol/L]	135
البوتاسيوم [3.5–5.0 mmol/L]	3.6

غازات الدم الشريانية (هواء الغرفة)

الفحص	النتيجة
pH [7.35–7.45]	7.29
PCO2 [4.7–6 kPa]	3.2
اللاكتات [<2 mmol/L]	4
البيكربونات [22–26 mmol/L]	18
فائض القاعدة [-3 إلى +3 mmol/L]	-4
PO2 [9.3–13.3 kPa]	11

لاحظ

ارتفاع إنزيمات الركود الصفراوي (ALP وGGT) مع البيليروبين، والتهاب شديد (CRP 310)، وحماض مع لاكتات مرتفعة.

التشخيص

التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد الحاد مع إنتان

الشرح

التشخيص: التهاب أقنية صفراوية صاعد حاد مع صدمة إنتانية مبكرة

انسداد في المجرى الصفراوي مضافاً إليه عدوى، وهذه حالة حرجة تستلزم إنعاشاً وضبطاً للمصدر.

1) ما الذي رأيناه؟

ألم ربع علوي أيمن ويرقان وحمى 39°C.
ضغط 98/57 ونبض 120 وتنفس 28، وأطراف باردة وجفاف.
كريات بيض 20 وCRP 310، ولاكتات 4 وpH 7.29.
ALP وبيليروبين وGGT مرتفعة، وكرياتينين 180 وبولة 12.

مخطط انسداد القناة الصفراوية — رسم توضيحي (من إعداد الموقع) — حصاة في القناة الجامعة وثلاثية شاركو. English: bile duct stone and Charcot triad (schematic).

حمى39°C

يرقانبيليروبين 80

ألم الربع العلوي الأيمنمورفي إيجابي

اجتماع الحمى واليرقان وألم الربع العلوي الأيمن هو ثلاثية شاركو للالتهاب الصفراوي الحاد.

خماسية رينولدز

إذا أُضيف إلى الثلاثية تغيّر في الوعي وصدمة سُمّيت خماسية رينولدز. مريضتنا لديها الحمى واليرقان والألم مع هبوط الضغط، فهي قريبة من هذه الصورة وتحتاج إلى إنعاش عاجل.

2) ما الذي يرجّحه وما الذي نستبعده؟

الاحتمال	مع	ضد/ملاحظة	ما يحسمه
التهاب الأقنية الصاعد	ثلاثية شاركو، ركود صفراوي كيميائي، إنتان	—	الأمواج فوق الصوتية، MRCP
التهاب مرارة حاد وحده	ألم ربع علوي أيمن، مورفي إيجابي	لا يفسر اليرقان الواضح وارتفاع ALP وGGT	الأمواج فوق الصوتية للبطن
سبب آخر لليرقان (كبدي)	ارتفاع ALT 100	النمط ركودي غالباً (ALP وGGT)	سياق وفحوص إضافية بعد الاستقرار

3) ما الأسباب؟

السبب	التفصيل
حصى القناة الصفراوية	أشيع سبب: مرض الحصى (حصاة داخل القناة)
الأورام	مثل سرطان البنكرياس أو ورم الأقنية الصفراوية
تضيقات سابقة	تضيقات سابقة في الشجرة الصفراوية

تسد هذه الأسباب جريان الصفراء فتنشأ عدوى جرثومية، وأكثر المسببات عصيات سلبية الغرام مثل E. coli والجراثيم اللاهوائية.

4) ماذا نفعل الآن؟

عناية مركزة ومراقبة كاملة

أول خطوات الإنعاش هو وضعها تحت مراقبة شاملة في العناية المركزة.

↓

أكسجين

حتى يبلغ الإشباع 94% على الأقل.

↓

منفذ وريدي وزرع دم، ثم سوائل ومضادات حيوية

يُفتح وريد ويؤخذ زرع الدم، ثم تُعطى السوائل الوريدية والمضادات الحيوية بأسرع وقت.

↓

سوائل حتى MAP فوق 65

جرعات سائل خلال وقت قصير حتى يتجاوز الضغط الشرياني المتوسط 65 mmHg، فهو أقرب إلى تروية الأعضاء.

↓

قسطر بولي

بوجود أذية كلوية حادة يُقاس البول ساعياً، والمراجعة السريرية المتكررة ضرورية في إنعاش كل مريض حرج.

↓

تحديد سبب الانسداد والسيطرة على بؤرة العدوى

لأن الالتهاب ينشأ من الانسداد، يجب معرفة سببه وتفريغه.

إرشادات «النجاة من الإنتان»

تؤكد أهمية تحديد مصدر العدوى وضبطه.

5) التصوير وفك الانسداد

الإجراء	الدور
أمواج فوق صوتية للبطن	فحص أساسي للبحث عن حصى وتوسع القناة الجامعة؛ والخبير هو الأفضل لتوصيف الحصى
تصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياس بالرنين (MRCP)	يزداد استعماله؛ يعطي صورة واضحة لتشريح الشجرة الصفراوية وقناة البنكرياس
تنظير القناة الصفراوية والبنكرياس الراجع العلاجي (ERCP)	يكشف الحصى في القناة الجامعة ويزيلها، ويضع دعامات في التضيقات الخبيثة لتخفيف الانسداد مؤقتاً

ماذا يراقب الممرض/ة؟

العلامات الحيوية كل بضع دقائق في البداية، والإشباع والوعي.
ميزان السوائل وكمية البول بالساعة.
تسجيل زمن أخذ زرع الدم وبدء المضاد الحيوي.
إبلاغ الطبيب فوراً عند هبوط الضغط أو ازدياد الارتباك أو انخفاض البول.

الفخ الشائع

الاكتفاء بالمضاد الحيوي وانتظار تحسنها دون تفريغ الانسداد؛ العدوى لا تُسيطر عليها بالدواء وحده ما دام المجرى مسدوداً.