رجل مشرّد على الرصيف... ثم نوبة تشنج
رجل رثّ الهيئة وجده المارّة في الشارع وبجانبه زجاجة فارغة. بعد دقائق من وصوله الطوارئ بدأت نوبة تشنج، ثم أخرى، ولا أحد يعرف عنه شيئاً.
القصة
لا اسم، لا ملف، لا قريب يتصل به. رجل وحيد على قارعة الطريق.
وصل إلى الطوارئ بعد أن عُثر عليه منهاراً في الشارع. قبل ذلك رآه الناس جالساً على الرصيف، مرتبكاً ومهتاجاً، ومعه زجاجة سيدر (عصير تفاح مخمّر) فارغة سعتها لتران. لم يستطع أن يروي شيئاً عن نفسه.
الدقائق الأولى
بدأت نوبة تشنج معمَّمة وتوقفت من تلقاء نفسها خلال 3 دقائق. أُعطي أكسجين وفُتح خط وريدي.
مقياس غلاسكو 4/15 (E1 V2 M1).
نوبة معمَّمة ثانية، فأُعطي لورازيبام 4 ملغ وريدياً، وكُرِّر بعد عشر دقائق لاستمرار النوبات.
الفحص
لا تتوفر معطيات فحص أخرى؛ كل ما لدينا الموقف أعلاه وغازات الدم.
الفحوصات
غازات الدم (مع أكسجين 15 لتراً)
| الفحص | النتيجة |
|---|---|
| pH [7.35–7.45] | 7.25 |
| PO2 [9.3–13.3 kPa] | 25 |
| PCO2 [4.7–6.0 kPa] | 3.2 |
| اللاكتات [<2 mmol/L] | 4.0 |
| البيكربونات HCO3 [22–26 mmol/L] | 19 |
| فائض القاعدة [-3 إلى +3 mmol/L] | -8 |
ضغط الأكسجين مرتفع لأنه يتنفس 15 لتراً من الأكسجين. والـ pH منخفض، فهل ثنائي أكسيد الكربون مرتفع أم منخفض؟
التشخيص
نوبات تشنج معمَّمة متكررة (حالة صرعية) مجهولة السبب مع حماض لبني؛ والكحول مشتبه بهالشرح
على كل ممرض وطبيب أن يحفظ خوارزمية علاج التشنج المعمَّم والحالة الصرعية، فهي من أشيع الطوارئ الباطنية.
1) ما الذي رأيناه؟
- نوبتان معمَّمتان على الأقل، والثانية احتاجت لورازيبام مرتين.
- وعي متدنٍّ جداً بعد النوبة (4/15).
- غازات دم: pH 7.25 وبيكربونات 19 ولاكتات 4.0 مع PCO2 3.2 kPa.
- زجاجة سيدر فارغة، ولا قصة مرضية.
2) ماذا تقول غازات الدم؟
- فحص الغازات الشرياني مفيد دائماً عند المريض المتعب.
- هناك حماض (pH أقل من 7.35) رغم أكسجة جيدة (15 لتراً عبر قناع غير معيد للتنفس).
- ضغط ثنائي أكسيد الكربون أقل قليلاً من الطبيعي، فليس حماضاً تنفسياً.
- البيكربونات منخفضة واللاكتات مرتفعة: حماض استقلابي (لبني)، ربما بسبب نقص أكسجة نسيجية باكر.
3) ما الأسباب المحتملة؟ جدول التفريق
| الفئة | ماذا نبحث | الخطوة |
|---|---|---|
| الكحول (الأرجح هنا: زجاجة سيدر) | انسحاب أو تسمم أو نقص سكر | سكر الدم فوراً، دكستروز وثيامين عند الشك |
| إصابة رأس | نزف تحت الجافية أو فوقها | تصوير عصبي بعد السيطرة |
| سكتة | علامات عصبية موضعة | تصوير عصبي |
| تسمم | ميثانول، إيثيلين غليكول، باراسيتامول | حسب الشك، مع غازات الدم |
| عدوى | التهاب دماغ أو سحايا | فحص سريري وتحاليل إضافية |
| دوران وتغذية واستقلاب | هبوط ضغط، اختلال استقلابي | صحّحها بأسرع ما يمكن |
4) ماذا نفعل الآن؟ ABCD ثم MOVE
| الخطوة | الإجراء |
|---|---|
| A مجرى الهواء | ضعه في غرفة الإنعاش وافتح المجرى: رفع الذقن، شفط، ومجرى هواء فموي بلعومي إن لزم |
| B التنفس | أكسجين عالي التدفق وتقييم معدل التنفس والصدر |
| C الدوران | مراقبة النبض والضغط وتعويض السوائل عند الحاجة |
| D الوعي | قياس السكر فوراً عند كل مريض متشنج، والبحث عن علامات عصبية موضعة تدل على آفة دماغية |
M مراقبة القلب والتنفس · O أكسجين · V منفذ وريدي · E تخطيط قلب 12 قطباً. أي مريض مريض جداً يُراقَب في العناية المركزة.
التعريف العملي (ILAE 2015): نوبة تشنجية تدوم 5 دقائق أو أكثر، أو نوبات متكررة دون استعادة الوعي بينها، تُعامَل كحالة صرعية. التعريف الكلاسيكي القديم كان 30 دقيقة، لكن العلاج لا ينتظره.
الجدول الزمني مفيد، لكن توقّع الخطوة التالية ولا تنتظر موعدها حرفياً (فاللورازيبام والفينيتوين يحتاجان وقتاً للتسريب). المواعيد إرشاد فقط وقد تُقدَّم أو تُؤخَّر بحسب الحالة. وعند نوبة جارية انادِ المساعدة فوراً لأن ABC + MOVE لا تُنجَز بيد واحدة، وانظر إلى ساعتك وسجّل الوقت.
اطلب المساعدة وقِس السكر فوراً.
4 ملغ وريدياً، وهي أقصى جرعة، ويمكن تكرارها بعد 10–20 دقيقة إن لم تتوقف النوبة.
ديازيبام 10 ملغ شرجياً؛ يبلغ ذروته خلال 10–20 دقيقة.
النوبة مستمرة رغم جرعتين: جهّز الفينيتوين عند إعطاء الجرعة المكررة، وأخبر فريق التخدير والعناية المركزة.
20 ملغ/كغ (أقصاها 2 غ) بمعدل لا يزيد على 50 ملغ/د بأسرع وقت إن استمرت النوبة (BNF). تقبل بروتوكولات كثيرة ليفيتيراسيتام أو فالبروات الصوديوم بديلاً؛ اتبع بروتوكول المؤسسة.
يُستعمل غالباً مخدر عام مثل ثيوبنتون أو بروبوفول.
5) اللورازيبام مقابل الديازيبام
| لورازيبام | ديازيبام | |
|---|---|---|
| المكانة | المفضّل في بريطانيا خياراً أول للنوبات الحادة | — |
| السرعة | أعلى تركيز في البلازما خلال 5 دقائق، وذروة الأثر العصبي بعد 30 دقيقة | الحقن الوريدي أسرع بدء استجابة |
| المدة | أطول وأقوى: 5–8 ساعات، لذلك هو الجرعة المفضلة | أقصر في الجهاز العصبي لإعادة توزعه السريع إلى الشحم والأنسجة |
| الجرعة | أقصاها 4 ملغ ويُعاد بعد 10–20 دقيقة | 10 ملغ شرجياً إن تعذّر الوريد |
إذا توقفت النوبة وكان المريض يبتلع بأمان وكان صرعياً معروفاً، يُعطى مضاد الصرع المعتاد.
- كل أدوية النوبة الحادة لها آثار قلبية سلبية، فراقب القلب عن قرب.
- الفينيتوين نفسه من فئة Ib (حسب فوغان وليامز) مضادات اضطراب النظم، رغم زوال استعماله لذلك؛ يؤثر في قنوات الصوديوم ويقصّر كمون الفعل، فلا بد من تخطيط القلب وحذر عند مرضى القلب، خاصة اضطرابات التوصيل.
- يُعطى في وريد كبير لأنه شديد القلوية وقد يسبب التهاب وريد شديداً يصل إلى «متلازمة القفاز الأرجواني».
- يُخفَّف بمحلول ملحي لا بالدكستروز لأن الأخير يسبب ترسباً.
- راقب سكر الدم دورياً فقد يسبب ارتفاعه أو انخفاضه.
6) بعد السيطرة
- يُنظر في التصوير العصبي لمعرفة السبب.
- كل من أصيب بنوبته الأولى يحتاج نصيحة ومتابعة موجَّهة.
- ينصح بالاطلاع على إرشاد NICE NG217 الحالي (الصرع، 2022).
ويُعطى الدكستروز والثيامين عند الاشتباه بنوبة مرتبطة بالكحول.
- سلامة المريض أثناء النوبة: إبعاد الأشياء الحادة وتجنب تقييده بالقوة، وحماية الرأس.
- مجرى الهواء والإشباع والتنفس بعد كل نوبة وبعد كل جرعة مهدئة، لأن البنزوديازيبينات قد تثبّط التنفس.
- مراقبة تخطيط القلب والضغط أثناء تسريب الفينيتوين، وفحص مكان الوريد بحثاً عن التسرب أو الالتهاب.
- تسجيل وقت بدء كل نوبة ومدتها وكل جرعة.
- قياس السكر بشكل متكرر.
أن نسمّي كل شيء «ثمل» وننتظر. المتشنج قد يكون عنده نقص سكر أو إصابة رأس أو تسمم؛ لا يُهمَل السكر ولا الفحص العصبي.
