إسهال مائي ثم ألم جديد في الفخذ

رجل في الثانية والثمانين دخل بتشخيص عدوى بطنية وبدأ علاجها. بعد اثنتي عشرة ساعة ظهر على فخذه شيء لم يتوقعه أحد.

القصة

ثلاثة أيام من الإسهال المائي، ثم ألم في الجهة اليسرى لا يهدأ.

عمره 82 سنة، حرارته مرتفعة منذ ثلاثة أيام مع إسهال مائي، وأمس بدأ ألم في أسفل البطن الأيسر يشتد.

الألم ثابت وحاد ولا يخفّ بعد التبرز.
الإسهال حتى عشر مرات يومياً، دون نزف شرجي.
لم يسافر مؤخراً، ويطبخ طعامه بنفسه.
يعاني ارتفاع ضغط ويتناول أملوديبين 5 ملغ مرة يومياً.

الفحص

SaO297% (هواء الغرفة)RR20/minBP110/55HR100/minTemp38.0°C

لا تضخم عقد لمفاوية.
القلب والصدر والجهاز العصبي سليمة.
البطن ليّن في الحفرة الحرقفية اليسرى لكن مع دفاع عضلي (تقلص عضلات لحماية الأحشاء).
أصوات الأمعاء نشطة.

بعد القبول بقليل

دخل ليتلقى مضادات حيوية وريدية لالتهاب رتج مفترض. وبعد اثنتي عشرة ساعة اشتد الألم البطني وظهر ألم جديد في الفخذ اليسرى.

SaO297% (هواء الغرفة)RR24/minBP98/55HR120/minTemp39°C

البطن صار قاسياً (متيبساً) وأصوات الأمعاء غائبة.
الحفرة الحرقفية اليسرى والفخذ اليسرى لينتان عند الجس.
طفح أحمر واسع يغطي الفخذ اليسرى من فوق الركبة إلى الأربية.

ماذا تغيّر في 12 ساعة؟

بطن متيبس بلا أصوات أمعاء، وطفح جديد وألم جديد بعيد عن البطن.

الفحوصات

الفحص	النتيجة
الكريات البيض [4–11 x10⁹/L]	32.0
الصفيحات [150–400 x10⁹/L]	140
الصوديوم [135–145 mmol/L]	130
البوتاسيوم [3.5–5.0 mmol/L]	2.8
البولة [3.0–7.0 mmol/L]	12
الكرياتينين [60–110 µmol/L]	120
CRP [<5 mg/L]	458
INR (زمن التخثر) [0.9–1.1]	1.8
الهيموغلوبين [13–18 g/dl]	13.0

غازات الدم (هواء الغرفة)

الفحص	النتيجة
PCO2 [4.7–6.0 kPa]	3.2
اللاكتات [<2 mmol/L]	6.0
البيكربونات HCO₃ [22–26 mmol/L]	18
فائض القاعدة [-3 إلى +3 mmol/L]	-8
pH [7.35–7.45]	7.37
PO2 [9.3–13.3 kPa]	10.0

لاحظ

CRP فوق 450 وبيض 32 ولاكتات 6: صورة التهاب شديد جداً مع فرط لاكتات الدم.

التشخيص

التهاب لفافة نخري مختلط بالتهاب رتج مثقوب

الشرح

التشخيص: التهاب لفافة نخري

كان المريض مصاباً بالتهاب رتج، ومن مضاعفاته الانثقاب. ظهور الطفح الأحمر الليّن مقلق، فالقطعة المثقوبة من الأمعاء قد تنشر العدوى إلى النسج الرخوة المجاورة وتسبب التهاب لفافة نخرياً.

1) ما الذي رأيناه؟

إسهال وحمى وألم أيسر ثم تدهور خلال 12 ساعة: حرارة 39°C، نبض 120، ضغط 98/55.
بطن متيبس صامت، وفخذ يسرى عليها طفح أحمر واسع وألم جديد.
بيض 32 وCRP 458 ولاكتات 6.0 وINR 1.8 وصفيحات 140.

من الانثقاب إلى الفخذ — رسم توضيحي (من إعداد الموقع) — كيف تمتد العدوى من القولون المثقوب إلى نسج الفخذ. English: from perforated colon to thigh (schematic).

2) ما الذي يرجّحه وما الذي نستبعده؟

الاحتمال	مع	ضد	ما نفعله
التهاب لفافة نخري	طفح واسع مع ألم جديد بعيد عن مصدر العدوى، تدهور سريع، لاكتات 6، CRP 458	—	جراحة استكشافية واستئصال عاجل
التهاب رتج غير مختلط	ألم أيسر وحمى وإسهال	لا يفسر الطفح ولا التدهور السريع ولا البطن المتيبس	—
التهاب صفاق معمّم من الانثقاب	بطن متيبس وأصوات أمعاء غائبة	لا يفسر الطفح الفخذي لوحده	وارد ويُعالج جراحياً أيضاً
التهاب نسيج خلوي بسيط	طفح أحمر	ألم يفوق ما يُرى، مع إنتان شديد وتدهور	يُستبعد بتدهور الحالة العامة

3) ما هو التهاب اللفافة النخري؟

حالة جلدية ونسيجية مهددة للحياة تتقدم بسرعة.
تنتشر الجراثيم عبر المستويات اللفافية وتفرز سموماً، فيحدث التهاب أوعية معدٍ وتخثر يسد الأوعية فيموت النسيج.
يوافق هذا طفحاً أحمر مؤلماً (أحياناً مع حويصلات) قد يتحول إلى غرغرينا مع تغير لون الجلد إن تُرك.
الألم الذي يفوق ما يُرى من علامات هو القرينة المبكرة الكلاسيكية؛ أما الفرقعة (crepitus) فعلامة متأخرة وغير شائعة، وغيابها لا ينفي التشخيص.
الوفيات نحو 20–30% حتى مع العلاج، وترتفع مع التأخير، والحل هو التنضير الجراحي الفوري؛ المضادات الحيوية وحدها لا تغيّر مسار المرض.

~20–30%وفيات حتى مع العلاج

عاجلالتنضير الجراحي

4) الأنواع

النوع	الجرثوم
النوع 1	مختلط (عدة أنواع)
النوع 2	عقديات المجموعة A
النوع 3	المطثيات (غرغرينا غازية)؛ يختلف التصنيف بين المراجع

5) ماذا نفعل الآن؟

تثبيت الدوران بسرعة

علاج صدمة الإنتان الموجّه بالأهداف وفق إرشادات «النجاة من الإنتان» لمنع التدهور.

↓

جراحة عاجلة

التطور السريع يفرض تدخلاً جراحياً فورياً للسيطرة على بؤرة العدوى وتنضير النسج التالفة واستئصال القطعة المعوية المصابة.

↓

مضادات حيوية وسوائل

يُضاف إلى الجراحة المضاد الحيوي وتعويض السوائل، لكن إزالة النسيج الميت هي الأساس.

6) مسار هذا المريض

التشخيص
شُخِّص التهاب اللفافة النخري ونُقل إلى غرفة العمليات لتنضير النسج المصابة.
رغم الجراحة
ساءت العدوى وأصيب بخثار وريدي عميق كبير في الساق اليسرى.
في النهاية
احتاج إلى بتر فوق الركبة للساق اليسرى.
التعافي
بعد علاج طبيعي مكثف ودعم من المعالجين المختصين، تعافى جيداً.

ماذا يراقب الممرض/ة؟

العلامات الحيوية المتكررة وتسجيل أي هبوط ضغط أو ارتفاع حرارة، والإبلاغ الفوري.
علامات البطن (تيبس، غياب أصوات الأمعاء) ومنطقة الطفح: حدّد حافة الاحمرار بقلم آمن وسجّل الوقت لمعرفة سرعة الانتشار.
الألم الخارج عن حجم العلامات الظاهرة وتغيّر لون الجلد.
ميزان السوائل والبول، والتجهيز السريع لغرفة العمليات.
بعد الجراحة: مراقبة الساق للخثار والجرح والألم، والتأهيل المبكر.

الفخ الشائع

الاستمرار على المضاد الحيوي «لأن التشخيص التهاب رتج» وانتظار الاستجابة بينما ظهر طفح جديد وألم بعيد. التغيّر المفاجئ في الحالة يستوجب إعادة التفكير فوراً.