ظهر يؤلمه منذ أربعة أشهر ووزن لا يتوقف عن النزول
رجل في الثانية والخمسين يشكو من ألم الظهر منذ شهور، لكنه لا يشبه ألم العضلات المعتاد: يستمر في الراحة ويرافقه حمى ونقص وزن.
القصة
قال لطبيبه: «لم أعد أنام على ظهري، والحمى تأتي وتذهب».
رجل عمره 52 سنة راجع طبيب الأسرة بسبب ألم في الظهر منذ 4 أشهر.
- يرافق الألمَ حمى متكررة وخسارة 4 كغ من وزنه خلال هذه الأشهر.
- الألم يزداد تدريجياً، وصار مستمراً وينتشر إلى مقدمة صدره ويشتد مع الحمل والحركة.
- الباراسيتامول والإيبوبروفين يخففانه بدرجة متوسطة فقط.
- هو لائق صحياً عادة، ولا يتذكر إصابة أو رفعاً ثقيلاً سبّب الألم.
- وُلد في الهند ولم يغادر المملكة المتحدة منذ استقراره فيها مقيماً عام 1976.
الفحص
- لا تضخم عقد لمفية.
- الفحص العصبي والبطني والقلبي والتنفسي طبيعي.
- إيلام عام حول العمود الصدري يمتد نزولاً إلى القطني العلوي.
- لا عجز عصبي، والفحص الشرجي طبيعي.
- صورة الصدر: عقيدة متكلسة في المنطقة العلوية.
الفحوصات
| الفحص | النتيجة |
|---|---|
| الكريات البيض [4–11x109/L] | 14.0 |
| الهيموغلوبين [13–18 g/dl] | 12.8 |
| CRP [<5 mg/L] | 38 |
| سرعة الترسيب ESR [رجال: العمر÷2؛ نساء: (العمر+10)÷2] | 45 |
| الصفيحات [150–400x109/L] | 400 |
| الصوديوم [135–145 mmol/L] | 140 |
| البوتاسيوم [3.5–5.0 mmol/L] | 3.9 |
| البولة [3.0–7.0 mmol/L] | 4.0 |
| الكرياتينين [60–110 µmol/L] | 76 |
| الكلسيوم المصحَّح [2.2–2.6 mmol/L] | 2.3 |
ماذا نرى في صورة العمود؟
| الموجود | المعنى |
|---|---|
| انهيار جزئي في T11 وT12 | تخريب عظمي في الجسم الفقري |
| ضياع الحيّز بين الفقرتين | إصابة القرص مبكراً، توحي بالعدوى لا بالورم |
| (صدر) عقيدة متكلسة علوية | ندبة محتملة لسل أولي قديم |
التهاب مزمن (CRP وESR مرتفعان) مع فقر دم خفيف. وصِف فقرات الصورة: هل الفقرات والأقراص بينها منتظمة؟
التشخيص
داء بوت (سل العمود الفقري) مع التهاب فقرات وقرصالشرح
انهيار جزئي في الفقرتين الصدريتين 11 و12 مع ضياع القرص بينهما، وعقيدة متكلسة في الفص العلوي (سل أولي قديم)، وأعراض جهازية. ولا يمكن استبعاد عدوى أخرى أو ورم تماماً.
1) ما الذي رأيناه؟
- ألم ظهر صدري مستمر 4 أشهر يتفاقم، مع حمى ونقص وزن 4 كغ.
- CRP 38 وESR 45 وكريات بيض 14 وهيموغلوبين 12.8.
- صورة العمود: T11 وT12 منهاران جزئياً وقرص مفقود. صورة الصدر: عقيدة علوية متكلسة.
- وُلد في الهند.
2) الأعلام الحمراء في ألم الظهر: TUNA FISH
| العلم الأحمر | أمثلة |
|---|---|
| العمر | أول نوبة ألم ظهر قبل 20 أو بعد 55 سنة |
| طبيعة الألم | ألم غير ميكانيكي (تيبس في الراحة)، وألم ظهر صدري |
| الأورام | سوابق سرطان |
| كبت المناعة | قصة أو علامات توحي به (قلاع فموية، لويكوبلاكيا شعرية، ساركوما كابوزي) |
| أعراض جهازية | نقص وزن، تعرّق ليلي، حمى، قشعريرة |
| اعتلال عصبي | خلل في الأمعاء والمثانة أو الإحساس أو التناسق، وضعف العضلات |
| علامات موضعية | تشوه بنيوي في العمود وإيلام بؤري حاد خاصة في المنطقة الصدرية |
هذا السيناريو يستدعي فحوصاً إضافية للبحث عن عدوى أو ورم كامنين، وقد وجدنا ما يرجّح العدوى.
3) جدول التفريق
| الاحتمال | ما يرجّحه | ما يخالفه/ملاحظة | الفحص التالي |
|---|---|---|---|
| داء بوت (سل العمود) | عقيدة علوية متكلسة، أعراض جهازية، انهيار T11–T12 مع ضياع القرص، أصل هندي | — | رنين العمود وعينات ميكروبيولوجية أو نسيجية |
| التهاب عظم وفقرات بجراثيم أخرى | المكورات العنقودية الذهبية أشيع سبب (والسل حيث ينتشر أو لدى القادمين من مناطق انتشاره)؛ والعدوى تصيب القرص مبكراً | لا شيء حاسم ضدها | زرع وعينة |
| ورم خبيث | يصيب الفقرات نفسها وكثيراً ما يترك القرص | القرص مفقود هنا | رنين وخزعة |
السل الشوكي أشيع في المنطقة الصدرية، وقد يمتد عبر عدة قطع وعبر الثقبة بين الفقرية إلى الجنب أو العضلات القطنية. ومن علامات الصورة البسيطة في التهاب العظم والفقرات: تخريب العظم وكسور إسفينية وآفات متصلبة وانحلالية.
4) ماذا نفعل الآن؟
عندها يُطلب رنين عاجل للعمود وتُحوَّل الحالة فوراً إلى جراحي العمود. أي تأخير قد يزيد احتمال عجز دائم.
مفيد خاصة للكشف عن التهاب العظم والقرص والأورام والخراج وانضغاط الحبل.
عند الشك بالسل يُنظر في الفحص لأن السل أشيع عند ناقصي المناعة.
أخذ عينات ميكروبيولوجية أو نسيجية كلما أمكن.
يُوجَّه العلاج نحو السبب المؤكَّد.
- أي ضعف أو خدر جديد في الساقين أو اضطراب في التبول أو التبرز: يُبلَّغ فوراً لأنه علامة ضغط على الحبل الشوكي.
- الحرارة ونمط الحمى والتعرق الليلي والوزن.
- الألم ومستواه، مع التحريك الآمن للمريض وتجنب الحركات الحادة للظهر.
- عند الشك بالسل: تطبيق احتياطات العزل التنفسي حسب سياسة المنشأة.
ترك المريض على المسكنات باعتباره ألم ظهر ميكانيكياً رغم الحمى ونقص الوزن وألم الراحة. هذه أعلام حمراء توجب التقصي.
