ليلة احتفال... وصباح يلهث فيه
رجل في الثامنة والأربعين تقيّأ مراراً بعد حفلة كبيرة. الآن بالكاد يتنفس، وجلده بارد، وتحت جلد رقبته شيء يطقطق.
القصة
بدأ الأمر بحفلة وانتهى بأطباء يبحثون عن جهاز تنفس.
أُحضر رجل عمره 48 سنة بعد قيء متكرر استمر 24 ساعة إثر حفلة شرب كبيرة.
سهرة شرب كبيرة ثم قيء متكرر.
فشل تنفسي مع سعال جاف جديد، وألم شرسوفي مستمر يمتد نحو الصدر الأيمن.
- صحته جيدة عادة ولا سوابق مرضية له.
الفحص
- مظهره سيئ وجلده بارد عند اللمس.
- الوريد الوداجي غير مرئي ولا تضخم عقد.
- النبض ضعيف الحجم وزمن عودة الامتلاء الشعري 4 ثوانٍ (الطبيعي 2).
- فرقعة محسوسة تحت الجلد حول الرقبة تمتد نحو جدار الصدر.
- الصدر مكتوم بالقرع في الجهة اليمنى.
- الإصغاء: دخول هواء في الجهتين مع نقص الأصوات وحكاك جنبي يمين.
- إيلام في أعلى البطن مع غياب أصوات الأمعاء.
- تخطيط القلب: تسرع جيبي فقط.
فرقعة تحت جلد الرقبة: ما الذي قد يضع هواءً تحت جلد العنق؟
الفحوصات
غازات الدم الشريانية (هواء الغرفة)
| الفحص | النتيجة |
|---|---|
| pH [7.35–7.45] | 7.28 |
| PO2 [9.3–13.3 kPa] | 7.9 |
| PCO2 [4.7–6 kPa] | 3.1 |
| اللاكتات [<2 mmol/L] | 8.0 |
| البيكربونات [22–26 mmol/L] | 16 |
| فائض القاعدة [-3 إلى +3 mmol/L] | -9 |
لاكتات 8 دليل على نقص شديد في تروية الأنسجة.
صورة الصدر بعد البلع بالغاستروغرافين
| ما رأيناه | المعنى |
|---|---|
| تسرب مادة التباين من المريء نحو التجويف الصدري الأيمن | موضع التمزق مؤكَّد |
التشخيص
متلازمة بورهاف: تمزق عفوي في المريء بعد قيء عنيف، مع التهاب منصف وصدمةالشرح
يُدعم تنفسه بالأكسجين وتُنعش دورته بالسوائل.
1) ما الذي رأيناه؟
- قيء متكرر ثم ألم أسفل الصدر وفرقعة تحت جلد الرقبة.
- صدمة: ضغط 90/60 ونبض 130 وعودة امتلاء شعري 4 ثوانٍ، ولاكتات 8.0.
- كتمة وحكاك جنبي أيمن، وبطن مؤلم صامت.
- حماض (pH 7.28) ونقص أكسجة (PO2 7.9 kPa).
2) جدول التفريق
| الاحتمال | مع | ضد/ملاحظة | ما يحسمه |
|---|---|---|---|
| سبب قلبي (صدمة قلبية المنشأ) | صدمة وألم صدر | تخطيط القلب لا يُظهر غير تسرع جيبي، فيصعب أن يكون قلبياً | تخطيط وتروبونين |
| نقص حجم الدم | قيء متكرر | لا يفسر الفرقعة تحت الجلد والكتمة اليمنى | تقييم السوائل واستجابتها |
| صدمة إنتانية | تدهور سريع، لاكتات مرتفع | يحتاج منشأ؛ والمنصف هو المرشح | زرع ومنشأ العدوى |
| متلازمة بورهاف (تمزق عفوي للمريء) | قيء متكرر + ألم أسفل الصدر + وذمة/فرقعة تحت الجلد (ثلاثية ماكلر) | — | صورة صدر أو طبقي مع مادة ذوّابة بالماء، أو بلع غاستروغرافين |
| قرحة اثني عشرية مثقوبة | بطن متيبس مؤلم | لا يفسر الفرقعة العنقية | تصوير |
تتسرب محتويات المعدة إلى المنصف فيحدث التهاب منصف حاد.
(ثلاثية ماكلر: قيء متكرر، ألم أسفل الصدر، ووذمة تحت الجلد.)
3) ماذا نفعل الآن؟
تُوجَّه الإنعاش بهذه الإرشادات.
الصيام التام ضروري.
صورة صدر عاجلة أو طبقي بمادة تباين ذوّابة بالماء يؤكدان التشخيص غالباً، لكن توقيت التصوير صعب عند الحرجين؛ ينبغي أن تكون حالته مقبولة لتقليل خطر التدهور أثناء النقل وفي الأشعة.
أكد بلع الغاستروغرافين (مادة تباين يودية) موضع تسرب في المريء نحو التجويف الصدري الأيمن.
يُنصح بإعطائها دون تأخير.
لازمة؛ فالتدبير السريع الملائم أساسي لأن الوفيات عالية جداً إن لم تُجرَ.
4) أسباب أخرى لانثقاب المريء
- جسم غريب مبلوع.
- أدوات داخل المريء (كتنظير الجهاز الهضمي العلوي).
- آفات سابقة في المريء مثل السرطان.
المريض في العادة مريض جداً وقد يكون البطن متيبساً، فيُظنّ خطأً أنه ثقب قرحة اثني عشرية. آلية متلازمة بورهاف غير مفهومة كلياً، لكن تراجع مصلية المريء يزيد احتمال التمزق.
- مجرى الهواء والإشباع والتنفس باستمرار، وإعطاء الأكسجين وتجهيز الإنعاش.
- الضغط والنبض وزمن عودة الامتلاء الشعري واللاكتات، وتسجيل ميزان السوائل والبول.
- الصيام التام، وعدم إعطاء أي شيء عن طريق الفم.
- مراقبة انتشار الفرقعة تحت الجلد، وإبلاغ الطبيب فوراً عند الزيادة.
- تسجيل وقت بدء المضاد الحيوي وتجهيزه للجراحة.
إرسال المريض لتصوير مطوّل قبل تثبيت حالته، أو التفكير بسبب قلبي أو بطني فقط وإغفال الفرقعة في الرقبة.
