سعال جاف وتعرّق ليلي وعطش لا يرتوي

رجل في الخامسة والسبعين تتجمع عنده أعراض تبدو منفصلة: سعال وضيق نفس ونقص وزن وبوال وعطش وبول داكن. فهل هي فعلاً منفصلة؟

القصة

أربعة أشهر من سعال جاف، وأسبوع تغيّر فيه لون بوله.

رجل عمره 75 سنة راجع طبيب الأسرة بسعال جاف منذ أربعة أشهر، وتراجع تحمّله للجهد بسبب ضيق نفس، ونقص وزن دون قصد.

يرافقها تعرّق ليلي وبوال وعطش.
في الأسبوع الأخير صار بوله داكناً جداً.
لديه ارتفاع ضغط كان مضبوطاً جيداً حتى الأشهر الأربعة الأخيرة.
لا يدخن ولا يشرب الكحول، ويتناول كلورتاليدون 50 ملغ مرة يومياً.

الفحص

SaO294% (هواء الغرفة)BP190/110 mmHgHR104/minTemp37.6°C

لا يرقان ولا تضخم عقد لمفية.
خراخر شهيقية خشنة في قاعدتي الرئتين.
تبقرط أصابع.
في فحص البطن: دوالي خصية كبيرة في الجهة اليمنى لا تزول عند استلقائه على ظهره.
بقية الفحص السريري طبيعية.

ماذا نرى في صورة الصدر؟

الموجود	المعنى
عقيدات دائرية متعددة واضحة الحدود	قد تفسّر السعال وضيق النفس
شكلها «كرات مدفعية»	انتقالات رئوية كبيرة، ومن مصادرها الشائعة سرطان الخلايا الكلوية

رسم الصدر — رسم توضيحي (من إعداد الموقع) — عقيدات رئوية متعددة. English: schematic of multiple round lung opacities.

انتبه

دوالي يمنى لا تزول بالاستلقاء: لا تمرّ عليها مرور الكرام.

الفحوصات

الفحص	النتيجة
الكريات البيض [4–11x10⁹/L]	12.2
الهيموغلوبين [13–18 g/dl]	10.8
البوتاسيوم [3.5–5.0 mmol/L]	3.4
البولة [3.0–7.0 mmol/L]	10
الكرياتينين [60–110 µmol/L]	120
CRP [<5 mg/L]	415
الكلسيوم المصحَّح [2.2–2.6 mmol/L]	3
البول [—]	دم 4+، بروتين 1+
الصفيحات [150–400x10⁹/L]	333
الصوديوم [135–145 mmol/L]	136
INR [0.9–1.1]	1.0

لاحظ

الكلسيوم المرتفع يفسّر العطش والبوال. وبول فيه دم 4+: هل ترتبط هذه الأرقام ببعضها؟

التشخيص

سرطان الخلايا الكلوية (ورم كظرانيّ) مع انتقالات رئوية «كرات مدفعية» وفرط كلسيوم الدم

الشرح

التشخيص: سرطان الخلايا الكلوية المنتشر

عقيدات دائرية متعددة واضحة الحدود في الصدر، وبيلة دموية، ودوالي يمنى لا تزول، وفرط كلسيوم، وتعرّق ليلي ونقص وزن.

1) ما الذي رأيناه؟

سعال جاف وضيق نفس وتبقرط وخراخر قاعدية.
بول داكن بدم 4+ وهيموغلوبين 10.8 وكرياتينين 120.
كالسيوم 3 مع بوال وعطش.
دوالي خصية يمنى كبيرة لا تزول بالاستلقاء.

2) الصدر

الصورة تُظهر عقيدات دائرية متعددة واضحة الحدود، وقد تفسّر ضيق النفس والسعال.
عند رؤية عدة أشباه «عملات» في صورة الصدر يجب التفكير بالخباثة، خاصة مع التعرق الليلي ونقص الوزن.
سرطان الخلايا الكلوية من أشيع مصادر الانتقالات الرئوية الكبيرة (الكرات المدفعية).

3) جدول التفريق

الاحتمال	مع	ضد/ملاحظة	ما يحسمه
سرطان الخلايا الكلوية المنتشر	بول دموي، دوالي يمنى لا تزول، كالسيوم مرتفع، كرات رئوية، أعراض جهازية	—	طبقي صدر وبطن وحوض
ذات رئة جرثومية فوق ورم	قد يصعب الجزم بوجودها؛ أعراضها حمى وسعال منتج وضيق نفس وعلامات التهاب (قد ترتفع بسبب الورم وحده)	لا يفسر الكرات ولا البول الدموي	مضادات تجريبية إن كان الشك بالعدوى كافياً
ورم كلية	بول داكن يوحي بالبيلة الدموية العيانية، وهي علامة ورم في المسالك البولية حتى يثبت العكس	—	طبقي
التهاب كبيبات	قد يحدث نادراً بهذه الصورة	لا يفسر الكرات ولا الدوالي	بول وفحص كلوي

4) سرطان الخلايا الكلوية

3الثلاثية الكلاسيكية

نادراًاجتماع الثلاثة

الثلاثية الكلاسيكية: بيلة دموية عيانية وألم خاصرة وكتلة ملموسة.
عملياً قلما يجتمع الثلاثة عند المريض.
قد يظهر الورم أيضاً ببيلة دموية مجهرية، وهي سبب للبحث عن ورم في المسالك البولية.

5) دوالي الخصية اليمنى: دليل تشريحي مهم

الدوالي شائعة وتصيب 10% من الذكور، و90% منها يسارية، ربما لاختلاف تصريف الأوردة بين الجهتين.
الوريد الخصوي الأيسر يصب في الوريد الكلوي الأيسر عالي الضغط، بينما يصب الأيمن مباشرة في الوريد الأجوف السفلي.
إذا انسدّ التصريف بورم كلوي مثلاً ظهرت دوالي.
قد لا تزول بالاستلقاء، وهذا يستدعي البحث عن ورم غازٍ.
أي دوالي جديدة، وخاصة اليمنى، تستدعي التقصي عن ورم كامن.

تصريف أوردة الخصية — رسم توضيحي (من إعداد الموقع) — تصريف أوردة الخصيتين ولماذا قد ترافق الدوالي ورماً كلوياً. English: venous drainage of the testes and why a varicocele can accompany a kidney tumour.

6) فرط كلسيوم الدم

ربطه بالأعراض

البوال والعطش يوافقان فرط الكلسيوم.

↓

الملحي الوريدي أولاً

أساس العلاج هو الإماهة بمحلول ملحي 0.9% وريدياً، فهؤلاء المرضى غالباً جافّون. المدرّات العروية كالفوروسيميد ليست روتينية، وتُحفظ لحالات فرط الحمل السائلي بعد الإماهة.

↓

إن لم ينجح

الخطوة التالية في فرط الكلسيوم الخبيث هي بيسفوسفونات وريدي (مثل زوليدرونيك أسيد؛ الجرعة حسب بروتوكول المؤسسة وتُعدَّل بحسب وظيفة الكلية)، مع إعادة قياس الكلسيوم خلال الأيام التالية. ويُعالج السبب أيضاً.

علامة إنذار سيئة

فرط الكلسيوم نذير سيئ لأنه قد يدل على ورم عظمي خبيث أو إفراز الخلايا الورمية الكلوية للببتيد المرتبط بهرمون جارات الدرق (PTHrP). كما أن مدرات الثيازيد ومنها كلورتاليدون عنده قد ترفع الكلسيوم، فتُراجَع.

7) المتلازمة نظيرة الورمية

تُفرز الخلايا الورمية الكلوية عدة هرمونات ببتيدية: غونادوتروبينات، رينين، إنسولين، إريثروبويتين، والببتيد المرتبط بهرمون جارات الدرق.
قد تشمل المتلازمة حمى وتعرقاً ليلياً وهزالاً وفقر دم وداء نشواني واضطراب وظائف الكبد دون انتقالات كبدية وألماً عضلياً.

8) الفحوص والعلاج

الإجراء	الغاية
طبقي للصدر والبطن والحوض	الفحص الأساس لورم الكلية: تحديد مرحلة المرض وتشريحه الموضعي
مسح العظام	يُنظر فيه إذا رُجّحت انتقالات عظمية
مسح MAG3	لتقييم وظيفة الكلية عند الشك بمرض كلوي مزمن
خزعة بالإبرة	لا تلزم قبل الجراحة لكتلة قابلة للاستئصال؛ وفي المرض المنتشر تؤكد النسيج قبل العلاج الجهازي
العلاج النهائي	استئصال الكلية الجذري للمرض الموضعي؛ ومع نقائل رئوية تحدد الخطة (علاج جهازي ودور الجراحة) فرقة الأورام متعددة الاختصاصات

ماذا يراقب الممرض/ة؟

تشبّع الأكسجين والتنفس، والعلامات الحيوية، وارتفاع الضغط المرتفع (190/110).
ميزان السوائل والبول وتشجيع الشرب، فجفافه يزيد الكلسيوم؛ ومراقبة الوعي (فرط الكلسيوم قد يسبب ارتباكاً).
لون البول وتسجيل البيلة الدموية وأي خثرات.
الألم، وحماية المريض من السقوط، وتسجيل الوزن.

الفخ الشائع

تجزئة الأعراض: سعال لوحده، وعطش لوحده، وبول داكن لوحده، ونسيان الدوالي. الصورة الكاملة تكشف الورم.