شاب في السابعة والعشرين ونبضه يقفز تحت الجلد

القصة

شاب في السابعة والعشرين من عمره جاء لأن ضيق نفَسه وألم صدره زادا منذ شهر ونصف.

يعمل حلاقاً ويسكن الإسكندرية، غير متزوج، ويدخّن 20 سيجارة يومياً.

بدأت شكواه قبل 13 سنة بضيق نفَس مجهودي تدريجي وصل إلى الدرجة الرابعة (يضيق حتى في الراحة تقريباً)، مع الحاجة لوسائد كثيرة ونوبات اختناق ليلية. صاحبه خفقان كان منتظماً ثم صار غير منتظم، ويظهر الآن حتى في الراحة ويختفي مع الدواء.

• سعال بقشع مائل للأصفر خاصة في الصباح.
• ألم في الصدر يزيد مع السعال وأخذ نَفَس عميق.
• ورم في القدمين (يترك أثراً عند الضغط) وفي المعصمين، مع ألم أعلى يمين البطن، يتقدم ببطء.
• لا نفث دم، ولا التهابات صدرية متكررة، ولا عسر هضم.
• لا أعراض توحي بعيب خلقي (لا ازرقاق منذ الولادة وبدأت الشكوى متأخرة).
• لا بحّة ولا عسر بلع ولا سعال نباحي.
• لا ضعف أو فقدان نظر أو دم في البول.

أجرى أشعة صدر وإيكو وتخطيط قلب. يتناول كونكور (بيسوبرولول) ولازيكس (فوروسيميد) وماريفان (وارفارين) ولانوكسين (ديجوكسين).

تاريخه المرضي: حمى روماتيزمية في سن 7 عولجت بالبنسلين. لا ضغط ولا سكري ولا سل ولا بلهارسيا ولا حساسية. التاريخ العائلي غير مهم.

الفحص

• القمة: موضعها الفراغ السادس وخارج الخط الترقوي (منزاحة للخارج)، غير منتظمة، قوية الحركة، وفيها رعشة انقباضية (thrill).
• على المنطقة التاجية: الصوت الأول خافت مع نفخة ناعمة طوال الانقباض تنتشر إلى الإبط.
• على المنطقة الأبهرية الثانية (A2): نفخة ناعمة في بداية الانبساط تزيد عند الانحناء للأمام مع زفير كامل.
• علامات القصور الأبهري الطرفية: علامة كوريغان (نبض سباتي واضح للعين)، نبض فوق القص، نبض المطرقة المائية (water-hammer)، طلقة المسدس (صوت عالٍ على الشريان الفخذي)، نبض يسار القص ونبض في أعلى البطن (الأبهر).

الفحوصات

ذُكر أنه أجرى أشعة صدر وإيكو وتخطيط قلب دون نتائج. هذه النتائج المتوقعة عادةً (توقعات تعليمية):

التشخيص

الشرح

1) ما الذي رأيناه؟

• ضيق نفَس شديد مع وسائد واختناق ليلي: احتقان رئوي.
• ورم في الأطراف وألم في أعلى يمين البطن: احتقان جهازي (تضخم الكبد).
• قمة منزاحة للخارج مع رعشة: بطين أيسر متسع وحمل حجم زائد.
• نفخة طوال الانقباض للإبط: MR. نفخة بداية الانبساط عند A2 وزيادتها بالانحناء للأمام: AR.
• نبض متقافز وعلامات طرفية: اتساع ضغط النبض.

2) لماذا النبض نطّاط؟

• في AR يرجع جزء من الدم في الانبساط من الأبهر إلى البطين، فينخفض الضغط الانبساطي سريعاً.
• البطين الممتلئ يضخ حجماً كبيراً في الانقباض فيرتفع الضغط الانقباضي. فيصير ضغط النبض واسعاً.
• النتيجة: نبض يرتفع بقوة وينهار بسرعة (مطرقة مائية)، ونبض سباتي ظاهر (كوريغان)، وصوت عالٍ على الشريان الفخذي (طلقة المسدس).
• انخفاض الضغط الانبساطي مع تضخم البطين قد يقلّل تروية القلب نفسه.

3) جدول التفريق

4) ألم الصدر الذي يزيد بالسعال والشهيق

• ألم من نوع الجنبة (pleuritic): قد يكون من التهاب رئوي أو احتشاء رئوي (الركود في الرجفان وفشل القلب يشجعان الجلطات) أو التهاب جنبة أو غلاف القلب.
• ألم الذبحة الصدرية يأتي من المجهود لا من التنفس، لكنه ممكن في AR الشديد لانخفاض ضغط الانبساط.
• لا نهمل أي ألم صدر عند مريض مصاب بالرجفان حتى لو كان شاباً.

ماذا نفعل الآن؟