محامٍ في الرابعة والأربعين: أربع نفخات في قلب واحد
رجل أصيب في السابعة بحمى ومفاصل ثم أوقف الوقاية في الحادية والعشرين. بعد 12 سنة من ضيق النفَس والخفقان يجد الفحص صمامين مصابين، وكل منهما ضيق ومتسرّب معاً. كيف تفصل بين النفخات؟
القصة
رجل في الرابعة والأربعين جاء يشكو من صعوبة في التنفس وخفقان يزدادان تدريجياً.
يعمل محامياً ويسكن في فيصل، له أربعة إخوة أصغرهم 8 سنوات، ولا عادات خاصة ذات أهمية.
بدأت الحالة قبل 12 سنة بضيق نفَس عند المجهود يزداد تدريجياً، دون وسائد كثيرة ولا اختناق ليلي. يصاحبه خفقان منتظم وسريع يزيد بالمجهود ويخف مع الراحة.
- لا سعال ولا نفث دم ولا التهابات صدرية متكررة.
- لا دوخة ولا إغماء ولا ألم صدر ولا عرج متقطع.
- لا ورم قدمين ولا احتقان كبد ولا استسقاء.
- لا أعراض عيب خلقي (لا ازرقاق منذ الولادة، ولا قرابة).
- لا صداع ولا زغللة (لا أعراض ضغط مرتفع)، ولا ألم صدر يلاحظه.
- لا بحّة ولا عسر بلع.
- لا ضعف ولا دم في البول ولا ألم طاعن في الجنب الأيسر العلوي.
أجرى تخطيط قلب وسرعة ترسيب ولم يأخذ علاجاً.
تاريخه المرضي: في سن 7 أصيب بحمى وآلام مفاصل وعولج ببنسلين طويل المفعول وأسبرين، وأوقف العلاج في سن 21. أصيب أيضاً بالتهاب اللوزتين. لا أدوية أخرى. التاريخ العائلي غير مهم.
الفحص
الصمام التاجي (القمة)
- الصوت الأول عالٍ.
- نفخة انبساطية مدحرجة (رعد منخفض النغمة).
- نفخة ناعمة طوال الانقباض تنتشر إلى الإبط.
الصمام الأبهري
- فوق المنطقة الأبهرية الأولى (A1): نفخة قذفية خشنة فقط (ضيق أبهري).
- فوق المنطقة الأبهرية الثانية (A2): نفختان، واحدة انقباضية وأخرى انبساطية.
"مزدوج" يعني أن الصمام ضيق ومتسرب في آن واحد، فتجتمع نفخة الانقباض ونفخة الانبساط في الصمام الواحد.
الفحوصات
أجرى تخطيط قلب وسرعة ترسيب فقط، دون نتائج. هذه النتائج المتوقعة عادةً (توقعات تعليمية):
| الفحص | المتوقع |
|---|---|
| ECG | موجة P عريضة (تضخم الأذين الأيسر)، وقد يوجد رجفان أذيني أو تسرّع. وتضخم البطين الأيسر إن كان الأبهر شديداً |
| أشعة الصدر | تضخم الأذين الأيسر، وربما تمدد الأبهر الصاعد بعد الصمام، وقد يظهر احتقان رئوي |
| إيكو | تضيّق وتسرّب في كل من الصمامين التاجي والأبهري، مع قياس حجم الأذين وسرعة الدم عبر الأبهر والمساحة التاجية |
| سرعة الترسيب | ترتفع في الالتهاب الروماتيزمي النشط، وتكون عادةً طبيعية في المرض المزمن |
التشخيص
مرض قلب روماتيزمي: تضيّق وقصور في الصمام التاجي (MS+MR) وتضيّق وقصور في الصمام الأبهري (AS+AR)الشرح
مرض روماتيزمي يصيب صمامين: التاجي (ضيق وتسرّب) والأبهري (ضيق وتسرّب). تفسّر النفخات الأربع ضيق النفَس والخفقان على مدى 12 سنة.
1) ما الذي رأيناه؟
- حمى ومفاصل في سن 7 ثم توقف الوقاية في 21: الروماتيزم هو السبب.
- ضيق نفَس مجهودي وخفقان سريع منتظم بلا ورم ولا إغماء.
- تاجي: صوت أول عالٍ، رعد انبساطي، ونفخة انقباضية للإبط.
- أبهري: نفخة قذفية خشنة عند A1، ونفختان (انقباض وانبساط) عند A2.
2) كيف نقرأ كل منطقة؟
| المنطقة | ما نسمعه | الدلالة |
|---|---|---|
| القمة (تاجي) | S1 عالٍ + رعد انبساطي | تضيّق تاجي مع وريقات ما زالت مرنة |
| القمة (تاجي) | نفخة طوال الانقباض للإبط | قصور تاجي |
| A1 | نفخة قذفية خشنة | تضيّق أبهري |
| A2 | نفخة في الانقباض والانبساط | تضيّق + قصور أبهري |
3) لماذا يحدث ذلك؟
- الروماتيزم يلتهب فيه الصمام ثم يلتصق ويتليف، فيضيق ويتسرب معاً.
- في التضيّق التاجي يتعطل الدم بين الأذين والبطين فيرتفع الضغط في الأذين والرئة، فيضيق النفَس.
- الأذين المتسع يدخل في اضطراب كهربي: خفقان ثم رجفان.
- الصوت الأول العالي يعني أن الوريقات التاجية مرنة، ويُسمع في التضيّق قبل أن تتكلس.
- التضيّق التاجي الشديد يقلل الدم الواصل للبطين الأيسر فقد يظهر التضيّق الأبهري أخف مما هو (الفرق بين الضغطين أقل من الحقيقة).
جدول التفريق
| الاحتمال | ما يرجّحه | ما يخالفه |
|---|---|---|
| أربع إصابات روماتيزمية | حمى في السابعة، وأكثر من نفخة في عدة مناطق | — |
| صمام أبهري ثنائي الشرف | نفخة قذفية خشنة | لا يفسر النفخات التاجية الروماتيزمية |
| تضيّق تاجي معزول مع نفخة Austin Flint | نفخة انبساطية أبهرية خافتة | لا يفسر النفخة القذفية الخشنة |
| تكلس أبهري في العمر | نفخة قذفية | سنه 44 والحمى الروماتيزمية تفسر أكثر |
أوقف العلاج في سن 21 رغم أنه أصيب بحمى روماتيزمية وتأذّت صماماته. تنص إرشادات AHA/ACC على الاستمرار 10 سنوات بعد آخر نوبة أو حتى عمر 40 سنة، أيهما أطول، وغالباً أطول عند وجود مرض صمامي شديد. والجرعة المعتادة بنسلين بنزاثين 1.2 مليون وحدة عضلياً كل 4 أسابيع.
ماذا نفعل الآن؟
إيكو لقياس مساحة الصمام التاجي والفرق بين الضغطين وسرعة الدم عند الأبهر، والبحث عن جلطة بالأذين وضغط الرئة.
إبطاء القلب بدواء يحدده الطبيب لإطالة زمن الانبساط، ومدر عند الاحتقان.
مضاد تخثر إذا ظهر الرجفان، وعناية بالأسنان، والوقاية بالبنسلين حسب الإرشادات.
تضيّق تاجي مع قصور تاجي أكثر من خفيف يعني أن البالون عبر الجلد غير مناسب، فتُدرس الجراحة على الصمامين معاً بقرار فريق القلب.
- النبض (منتظم أم غير منتظم) ومعدله.
- ضيق النفَس والتشبع عند المجهود، وأي ألم صدر أو دوخة أو إغماء (علامات الضيق الأبهري).
- الحرارة المتكررة.
- مواعيد البنسلين، ونظافة الفم.
