ندبة في منتصف الصدر وعروق رقبة منتفخة تنبض
عامل في الثالثة والخمسين استُبدل صمامه التاجي منذ سنوات ويتناول الوارفارين، ويشكو من ضيق نفَس منذ شهر. كيف تعرف أي صمام استُبدل من السماعة؟ وماذا تقول عروق رقبته؟
القصة
رجل في الثالثة والخمسين يشكو من قِصَر في النفَس منذ شهر.
يعمل عاملاً، وُلد وعاش في حلوان، متزوج وله ولدان أصغرهما 19 سنة.
بدأت حالته قبل 14 سنة تدريجياً وتزداد ببطء: ضيق نفَس مع احتياجه لوسائد كثيرة ونوبات ليلية، وسعال بقشع. يزيد كل ذلك بالمجهود ويستمر مع العلاج، ويخفّ بالراحة والمدرّات.
يصاحبها خفقان سريع غير منتظم يزيد بالمجهود ويخف بالراحة.
أُجريت له توسعة للصمام التاجي ثم استبدال للصمام.
ظهرت علامات احتقان الجسم: استسقاء وتورم في القدمين يصل إلى منتصف الساق على الجانبين، تدريجياً.
- لا ألم صدر.
- لا حمى متكررة.
- لا ضغط مرتفع.
- لا أعراض جلطات (ضعف أو دم في البول أو ألم طاعن في الجنب الأيسر العلوي).
- لا بحّة ولا عسر بلع ولا سعال نباحي.
- لا أعراض عيب خلقي (بدأت الشكوى متأخرة ولا ازرقاق).
أجرى أشعة صدر وإيكو وتخطيط قلب وعدّ دم.
تاريخه المرضي: يتناول ماريفان (وارفارين). أصيب بحمى روماتيزمية في سن 10 (حمى ومفاصل والتهاب لوز متكرر) وعولج بالبنسلين وأوقفه بعد سنة. التاريخ العائلي غير مهم.
الفحص
- ندبة شق في منتصف القص (median sternotomy).
- القمة: موضعها الفراغ السادس، غير منتظمة وتزيد عدم انتظامها بالمجهود.
- أوردة الرقبة: منتفخة وتنبض، مع توسع في الانقباض وغياب موجة a.
- النبض: حجم النبضات غير متساوٍ.
كيف تعرف على السماعة أن الصمام الميكانيكي المُستبدل تاجي أم أبهري؟ ضع السماعة يسار القص وأسمع النقرة، ثم قارن توقيتها مع نبض الشريان السباتي أو القمة. إذا وافقت النقرة القوية الانقباض فالصمام تاجي، وإن وافقت الانبساط فهو أبهري.
الفحوصات
أجرى أشعة صدر وإيكو وتخطيط وعدّ دم دون نتائج مذكورة. هذه النتائج المتوقعة عادةً (توقعات تعليمية):
| الفحص | المتوقع |
|---|---|
| ECG | رجفان أذيني وربما علامات تضخم البطين |
| أشعة الصدر | سلك القص وحلقة الصمام الصناعي، قلب متضخم، احتقان رئوي وقد يوجد سائل جنبي |
| إيكو | فحص حركة الصمام الصناعي وفرق الضغط عبره، حجم البطين الأيسر ووظيفته، تسرّب ثلاثي الشرف مع تمدد البطين والأذين الأيمن، وضغط الشريان الرئوي |
| INR | الهدف عادةً 3.0 (بين 2.5 و3.5) مع صمام ميكانيكي تاجي |
| وظائف الكبد والكلى | احتقان الكبد يجعل استجابة الوارفارين متقلبة، وتُراقَب الكلى والبوتاسيوم عند المدرّات |
التشخيص
مرض قلب روماتيزمي بعد استبدال الصمام التاجي (ميكانيكي) مع رجفان أذيني، وتضخم البطين الأيسر (LVE) وفشل قلب يميني (تسرّب ثلاثي الشرف)الشرح
مريض روماتيزمي تعرّض للتوسعة ثم استبدال الصمام التاجي، يعيش مع رجفان أذيني ويُعالج بالوارفارين، وظهرت عنده علامات فشل القلب الأيمن (استسقاء، ورم، وأوردة رقبة منتفخة بموجة انقباضية). لأن شكواه تدهورت خلال شهر، يجب فحص الصمام الصناعي ومستوى INR فوراً.
اختصار "LVE" في عنوان الحالة نفسّره هنا على أنه تضخم البطين الأيسر.
1) ما الذي رأيناه؟
- حمى روماتيزمية في سن 10 ثم أمراض الصمام التاجي، فتوسعة ثم استبدال: ندبة منتصف القص.
- ضيق نفَس مع وسائد وخنق ليلي: احتقان رئوي.
- استسقاء وورم قدمين وأوردة منتفخة تنبض: احتقان جهازي مصدره القلب الأيمن.
- رجفان أذيني: قمة غير منتظمة ونبض غير متساوٍ الحجم.
2) ماذا تعني الأوردة؟
- ارتفاع عمود الدم في وريد الرقبة يعني ارتفاع ضغط الأذين الأيمن.
- غياب موجة a: الأذين لا ينقبض بسبب الرجفان.
- التوسع مع الانقباض: الدم يتسرب من البطين الأيمن إلى الأذين عبر صمام ثلاثي الشرف متسرب (موجة v كبيرة)، وغالباً هذا تسرّب ثانوي لتوسع البطين والضغط الرئوي المرتفع.
3) لماذا تدهور خلال شهر؟
| الاحتمال | ما يرجّحه | ما نفعله |
|---|---|---|
| مشكلة بالصمام الصناعي (جلطة أو نسيج زائد أو التهاب) | تدهور مفاجئ نسبياً مع صمام تاجي ورجفان، ونقرة مكتومة أو نفخة جديدة قد تظهر | إيكو عاجل ثم مريئي عند الحاجة |
| INR منخفض (جلطة) أو مرتفع (نزف) | احتقان الكبد وتغيّر الغذاء والدواء | INR فوراً |
| التهاب شغاف جرثومي | حمى وصمام صناعي | زرع دم عدة مرات قبل المضاد |
| تدهور وظيفة البطين الأيسر أو الرجفان السريع | ضيق نفَس وقمة غير منتظمة | إيكو وتخطيط |
| ارتفاع ضغط الشريان الرئوي وتسرب ثلاثي | أوردة منتفخة واستسقاء | إيكو |
مع الصمام الميكانيكي تُستعمل مضادات فيتامين ك (وارفارين) ولا تُستبدل بمضادات التخثر الفموية الحديثة (DOAC)، فقد أظهرت الدراسات ضرراً. هدف INR مع صمام ميكانيكي تاجي هو 3.0 (2.5 إلى 3.5). وللرجفان الأذيني مع المرض الروماتيزمي قواعد مشابهة. القرار النهائي للطبيب.
وجود صمام صناعي يضع المريض في أعلى فئات خطر التهاب الشغاف، فيحتاج مضاداً حيوياً وقائياً قبل بعض إجراءات الأسنان وعناية يومية بالفم.
ماذا نفعل الآن؟
العلامات الحيوية والتشبع، الأوكسجين عند انخفاضه، مراقبة النظم.
سماع النقرة (هل هي واضحة أم مكتومة؟) وأي نفخة جديدة. إيكو عاجل.
INR وعدّ الدم، وزرع دم إذا كانت هناك حمى.
مدرّات حسب الطبيب مع ميزان السوائل والوزن اليومي ومراقبة البوتاسيوم.
ضبط سرعة الرجفان وتثبيت INR ضمن الهدف، وتقييم الحاجة لعلاج تسرّب ثلاثي الشرف.
- النقرة المعتادة: اختفاؤها أو خفوتها إنذار يُبلَّغ عنه فوراً.
- علامات الجلطة (ضعف مفاجئ، اضطراب الكلام، ألم ساق) وعلامات النزف (نزف لثة، دم في البول، براز أسود).
- مواعيد INR، وثبات الغذاء الغني بفيتامين ك، وتجنب الأدوية المتداخلة إلا بإذن.
- ميزان السوائل والوزن والورم والبطن.
