ورم قدمين وألم كبد عند مريض صمامه الصناعي عمره 13 سنة
عامل صحي في الأربعين عاد إليه ضيق النفَس بعد 13 سنة من استبدال الصمام الأبهري. الفحص يرى عروق رقبة منتفخة ونبضاً في أعلى البطن وصوتاً معدنياً. ما العلامة التي تكشف النفخة الثلاثية؟
القصة
رجل في الأربعين يشكو من ضيق نفَس يزداد منذ شهر.
يعمل في المجال الطبي، يسكن الباساتين بالقاهرة، غير متزوج، مدخّن بشراهة، ووضعه الاجتماعي متوسط.
بدأت حالته منذ 13 سنة بضيق نفَس مجهودي من الدرجة الثالثة يزيد بالمجهود ويخف بالراحة، تتخلله نوبات تدهور، وآخرها قبل شهر. لا وسائد ولا اختناق ليلي.
- لا سعال ولا نفث دم ولا التهابات صدرية.
- ورم في القدمين على الجانبين، يتدرج ببطء.
- ألم في أعلى يمين البطن من سنوات يزيد بالمجهود وعند إيقاف العلاج.
- خفقان سريع غير منتظم يزيد بالمجهود ويخف بالراحة.
- لا دوخة ولا إغماء ولا ألم صدر ولا عرج متقطع.
- لا أعراض عيب خلقي (لا ازرقاق، لا قرابة).
- لا أعراض ضغط مرتفع (صداع، طنين، رعاف)، ولا حمى متكررة.
- لا بحّة ولا عسر بلع ولا سعال نباحي.
- لا أعراض جلطات.
أُجري له استبدال صمام منذ 13 سنة. أجرى أشعة صدر وإيكو وعدّ دم، ويتناول لازيكس (فوروسيميد) وألداكتون (سبيرونولاكتون) ووارفارين.
تاريخه المرضي: حمى روماتيزمية في سن 5 (حمى ومفاصل والتهاب لوز)، دخل المستشفى وأُجري له استئصال لوزتين وبنسلين طويل المفعول. لا بلهارسيا، ولا سكري معروف، ولا حساسية. التاريخ العائلي غير مهم.
الفحص
- القمة: الفراغ السادس، غير منتظمة، قوية، بلا رعشة.
- نبض أعلى البطن قادم من الأعلى (من البطين الأيمن).
- نبض يسار القص.
- المنطقة التاجية: الصوت الأول مسموع لكنه متغير، ونفخة ناعمة طوال الانقباض تنتشر للإبط، درجة 3 ولا رعشة.
- المنطقة ثلاثية الشرف: نفخة ناعمة طوال الانقباض تزيد بالشهيق العميق (علامة كارفالو)، والصوت الثاني معدني (نقرة).
- أوردة الرقبة: منتفخة وتنبض، وأعلى نقطة فيها تصل إلى زاوية الفك والمريض جالس. تُقاس المسافة رأسياً من زاوية القص. موجة a غائبة، وتوسع مع الانقباض.
الصوت الثاني المعدني بعد صمام أبهري صناعي: هو نقرة إغلاق الصمام (الأبهري يغلق في بداية الانبساط).
الفحوصات
أجرى أشعة صدر وإيكو وعدّ دم دون نتائج مذكورة. هذه النتائج المتوقعة عادةً (توقعات تعليمية):
| الفحص | المتوقع |
|---|---|
| ECG | رجفان أذيني، وقد يظهر تضخم البطين الأيمن |
| أشعة الصدر | قلب كبير، تضخم الأذين الأيمن، وحلقة الصمام الأبهري الصناعي، وقد يوجد سائل جنبي |
| إيكو القلب | حركة الصمام الأبهري الصناعي وفرق الضغط عبره، تسرّب ثلاثي الشرف مع أذين أيمن وبطين أيمن متسعين، وتسرّب تاجي، وضغط الشريان الرئوي |
| INR | الهدف مع صمام أبهري ميكانيكي مع رجفان أذيني عادةً 3.0 (2.5 إلى 3.5) |
| وظائف الكبد والكلى والبوتاسيوم | احتقان الكبد، وسبيرونولاكتون يرفع البوتاسيوم |
| سكر الدم | العنوان في ملخص الحالة يذكر السكري بينما التاريخ ينفيه، فيُفحَص السكر الصائم ويُراجَع السكر التراكمي للتأكد |
التشخيص
مرض قلب روماتيزمي بعد استبدال الصمام الأبهري (صمام ميكانيكي) مع تسرّب ثلاثي الشرف وتسرّب تاجي ورجفان أذيني وفشل قلب أيمنالشرح
بعد 13 سنة من استبدال الصمام الأبهري يعيش المريض مع رجفان أذيني وتسرّب ثلاثي الشرف وتاجي وفشل قلب أيمن (ورم، ألم كبد، أوردة منتفخة). الصوت الثاني المعدني هو نقرة الصمام الميكانيكي.
اختصار الحالة في العنوان يذكر السكري (DM)، لكن تاريخه ينفي السكري ولم يُسجَّل تشخيص. لذلك نعامله غير مصاب بالسكري، ونطلب سكر الدم للتأكد، فهو لا يغيّر الاستنتاج القلبي.
1) ما الذي رأيناه؟
- حمى روماتيزمية في سن 5 ثم استبدال صمام أبهري.
- نبض في أعلى البطن من الأعلى ونبض يسار القص: تضخم البطين الأيمن.
- نفخة ناعمة طوال الانقباض عند ثلاثي الشرف تزيد بالشهيق: علامة كارفالو.
- أوردة منتفخة تنبض بتوسع انقباضي وغياب موجة a: ضغط أيمن عالٍ، رجفان وتسرّب ثلاثي.
- ورم قدمين وألم كبد: احتقان جهازي.
- نفخة تاجية انقباضية ناعمة للإبط: تسرّب تاجي.
- الصوت الثاني المعدني: نقرة الصمام الأبهري الميكانيكي.
2) كيف نقرأ العلامات؟
| العلامة | ماذا تعني |
|---|---|
| نبض أعلى البطن من الأعلى | البطين الأيمن المتضخم يدفع اليد. ويكون من الأسفل إن كان الأبهر البطني |
| علامة كارفالو | الشهيق يزيد رجوع الدم إلى القلب الأيمن، فتزداد نفخة الصمام ثلاثي الشرف، ولا تتأثر نفخة تاجية بذلك |
| الأوردة المنتفخة (أعلى نقطة عند زاوية الفك) | ضغط وريدي مركزي مرتفع. الطبيعي حوالي 3 إلى 4 سم فوق زاوية القص |
| غياب موجة a | الأذين لا ينقبض في الرجفان |
| توسع مع الانقباض | موجة v كبيرة: تسرب ثلاثي |
3) جدول التفريق
| الاحتمال | ما يرجّحه | ما يخالفه | ما نفعله |
|---|---|---|---|
| تسرّب ثلاثي ثانوي لتوسع القلب الأيمن | كارفالو، موجة v، أوردة منتفخة، ورم وكبد محتقن | — | إيكو |
| تسرّب تاجي | نفخة طوال الانقباض للإبط | لا تزيد بالشهيق | إيكو |
| فشل الصمام الأبهري الصناعي | نقرة مكتومة أو نفخة جديدة | الصوت الثاني نقرة معدنية واضحة | إيكو، INR |
| التهاب شغاف | حمى وصمام صناعي | لا حمى متكررة | زرع دم عند الحمى |
| التهاب التامور المضيّق | أوردة منتفخة واستسقاء | النفخات الصمامية تفسر الصورة | إيكو |
مع صمام ميكانيكي يُستعمل الوارفارين (لا DOAC)، وهدف INR مع رجفان أذيني 3.0 (2.5 إلى 3.5). ويمكن أن يتأثر INR باحتقان الكبد. أما سبيرونولاكتون فيرفع البوتاسيوم، فتُراقَب الكلى والبوتاسيوم بانتظام.
ماذا نفعل الآن؟
العلامات الحيوية والتشبع، الأوكسجين عند انخفاضه، وزن اليوم.
إيكو، INR، وظائف كبد وكلى وبوتاسيوم، تخطيط، وزرع دم إن وُجدت حمى.
مدرّات حسب الطبيب، تقييد الملح، ميزان السوائل ووزن يومي.
ضبط سرعة الرجفان واستقرار INR، وتقدير الحاجة لجراحة الصمامين الثلاثي والتاجي.
- الوزن اليومي وميزان السوائل وقياس البطن والورم.
- البوتاسيوم والكلى، والنبض غير المنتظم.
- النقرة المعدنية: ثباتها طبيعي، وفقدانها أو خفوتها يُبلَّغ فوراً.
- النزف والجلطات، ومواعيد INR.
- تثقيف: الإقلاع عن التدخين، نظافة الفم، الدواء بانتظام.
