قلب بصمام جديد والدقات رجعت تسابق نفسها
جرسون في الرابعة والثلاثين غُيّر له الصمام الميترالي من سنين، ويشكو الآن من خفقان سريع وغير منتظم. ما الاضطراب، وماذا يقول لنا الصوت الرئوي العالي؟
القصة
جاء إلى العيادة ماسكاً صدره بيده: «حاسس بقلبي بيدق بسرعة وبشكل مش منتظم من أسبوع».
الرجل 34 سنة، جرسون ومتزوج وعنده بنت عمرها 7 سنين، ومدخّن شره بدون عادات أخرى تُذكر.
شكواه الأساسية إحساس بدقات القلب لمدة أسبوع: دقات سريعة وغير منتظمة وتزيد مع المجهود.
أما القصة الأطول فبدأت من الطفولة (منذ نحو 29 سنة) بضيق نفس من الدرجة الثالثة يزيد مع المجهود ويخف بالراحة، من غير صعوبة في النوم مستلقياً ومن غير استيقاظ ليلي بضيق نفس، ومعه كحّة بسيطة بقشع أبيض بكمية غير معروفة.
عمل وقتها تخطيط قلب وإيكو، وأخذ بنسلين طويل المفعول وملحاً مدرّاً (لازيكس) وأسبيرين. بعد حوالي سنة تم تغيير الصمام الميترالي، ومن وقتها وهو على وارفارين دائماً.
- لا دوخة ولا إغماء ولا ألم صدر ولا عرج متقطع (أي لا علامات قصور تروية).
- لا ورم في الساقين ولا تضخم كبد ولا استسقاء.
- لا ضعف مفاجئ ولا دم في البول ولا ألم طاعن تحت الضلوع يسار (أي لا علامات انصمام).
- لا زرقة، ولا قرابة بين الأبوين.
- يتناول حالياً، حسب ما يذكره من أسماء الأدوية: مثبّط إنزيم محوّل (كابتوبريل على الأرجح) ووارفارين وديجوكسين.
لا ضغط ولا سكر ولا حمى ولا درن ولا نقل دم ولا بلهارسيا سابقاً. التاريخ العائلي بلا دلالة.
الفحص
- صمام ميترالي صناعي (أثر عملية سابقة على القلب). وإن كان الصمام ميكانيكياً فالمتوقع سماع طقّة إغلاق حادة واضحة.
- رجفان أذيني: النبض غير منتظم تماماً في الإيقاع والقوة.
- الصوت الثاني الرئوي (P2) أعلى من الأبهري (A2)، وهذا يدل على ارتفاع ضغط الشريان الرئوي.
العلامات الحيوية لم تُسجَّل في هذه الورقة؛ قِسها دائماً أولاً في الواقع.
الفحوصات
لا توجد نتائج فحوص مسجّلة في الورقة. هذه أهم الفحوص والنتائج المتوقعة عادةً (ليست نتائج هذا المريض):
| الفحص | المتوقع عادةً |
|---|---|
| تخطيط القلب | رجفان أذيني: لا توجد موجات P، وفواصل R غير منتظمة. وقد تظهر علامات تضخم البطين الأيمن. |
| أشعة الصدر | حلقة الصمام المعدني، وتضخم الأذين الأيسر، وبروز الشريان الرئوي، وربما احتقان رئوي. |
| إيكو القلب | يقيّم عمل الصمام الصناعي (المنحدر الضغطي وحركة الشرفات)، وحجم الأذين الأيسر، وتقدير ضغط الشريان الرئوي (سرعة ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف)، ووظيفة البطينين. |
| INR | الهدف لصمام ميترالي ميكانيكي: 3.0 (بين 2.5 و3.5). |
| دم وكيمياء | صورة دم كاملة، بوتاسيوم وكرياتينين، هرمون الغدة الدرقية (TSH)، وتركيز الديجوكسين عند الحاجة. |
هل الـ INR داخل المدى؟ وهل يتحرك الصمام الصناعي بحرية في الإيكو؟
التشخيص
مرض صمام ميترالي روماتيزمي (على الأرجح) مع تغيير صمام، ورجفان أذيني، وارتفاع ضغط الشريان الرئويالشرح
مريض قلب روماتيزمي على الأرجح أُجري له تغيير صمام ميترالي وهو يعاني الآن من رجفان أذيني مع ارتفاع ضغط الشريان الرئوي. أهم أولوياته: تقييم استقراره، ومنع الجلطات بالوارفارين، وضبط سرعة القلب.
1) ما الذي رأيناه؟
- أعراض مرض صمام قديم: ضيق نفس من الدرجة الثالثة منذ الطفولة، وعلاج بالبنسلين الوقائي، ثم عملية تغيير صمام ميترالي.
- خفقان جديد سريع وغير منتظم (الرجفان الأذيني).
- P2 أعلى من A2 (ضغط رئوي مرتفع).
- لا علامات قصور في التروية ولا احتقان جهازي ولا انصمام.
2) لماذا يحدث الرجفان الأذيني وارتفاع الضغط الرئوي؟
- عيب الصمام الميترالي لسنوات يرفع الضغط في الأذين الأيسر فيتمدد ويتضخم، وهذا يهيّئ الأذين للرجفان.
- عند الرجفان يفقد البطين «دفعة الأذين»، وتزيد الدقات السريعة من الأعراض.
- ارتفاع الضغط في الأذين الأيسر ينتقل للأوردة الرئوية فالشريان الرئوي، فيرتفع ضغطه ويرتفع صوت P2 لأن الصمام الرئوي يُغلق بقوة.
- التدخين يزيد المخاطر على الرئتين والأوعية.
3) التشخيص التفريقي للخفقان الجديد
| الاحتمال | مع | ضد / ملاحظة | الخطوة التالية |
|---|---|---|---|
| رجفان أذيني بسرعة بطينية عالية | نبض غير منتظم تماماً + مرض ميترالي طويل | يلزم تأكيده بتخطيط القلب | تخطيط قلب فوراً |
| خلل في الصمام الصناعي (جلطة أو نسيج زائد) | ارتفاع ضغط رئوي ومريض صمام صناعي | لا توجد أعراض احتقان حادة مسجّلة | إيكو وقياس INR |
| فرط نشاط الغدة الدرقية | يسبب رجفاناً أذينياً | لا أعراض أخرى مسجّلة | فحص TSH |
| تسارع جيبي أو انقباضات إضافية | خفقان يزيد بالمجهود | النبض هنا غير منتظم بالكامل، وهذا يرجّح الرجفان | تخطيط القلب |
4) ماذا نفعل الآن؟
قِس الضغط والنبض والتنفس والتشبع، وخذ تخطيط قلب.
تأكد من INR الحالي. المطلوب لصمام ميترالي ميكانيكي 3.0 (2.5 إلى 3.5).
حسب الطبيب: حاصرات بيتا أو مضادات الكالسيوم غير الثنائية الهيدروبيريدين أو ديجوكسين.
يكفي ضبط السرعة والتأكد من INR وإجراء إيكو، مع متابعة العيادة.
طوارئ: صدمة كهربائية مُزامَنة بقرار الفريق، مع أكسجين ومراقبة مستمرة.
نقطة حديثة مهمة: لا تُستخدم مضادات التخثر الفموية المباشرة (مثل ريفاروكسابان) لمريض لديه صمام ميكانيكي أو تضيّق ميترالي روماتيزمي متوسط إلى شديد؛ الوارفارين هو الدواء المعتمد. وفي تجربة INVICTUS على مرضى الرجفان الأذيني مع مرض صمامي روماتيزمي كان الريفاروكسابان أسوأ من مضادات فيتامين K في الجلطات والوفيات.
- قياس النبض في القمة لدقيقة كاملة، وملاحظة فرق النبض بين القمة والمعصم.
- متابعة نتائج INR الدورية، وتعليم المريض علامات النزف: دم في البول، براز أسود، نزف اللثة، كدمات.
- ثبات كمية الخضروات الورقية (فيتامين K)، وعدم أخذ مسكنات NSAIDs أو مضادات حيوية جديدة دون مراجعة.
- قبل إعطاء الديجوكسين: النبض ونتيجة البوتاسيوم، وإبلاغ الطبيب بأي نبض أقل من 60 أو غثيان أو اضطراب رؤية.
- الاهتمام بصحة الفم، فمريض الصمام الصناعي يحتاج وقاية بالمضاد الحيوي قبل بعض إجراءات الأسنان.
- الإقلاع عن التدخين، وملاحظة أعراض السكتة (الوجه، الذراع، الكلام) وطلب الإسعاف فوراً.
