ثلاث نفخات في قلب شاب نقّاش
شاب عمره 32 سنة، أصيب بحمى روماتيزمية في الحادية عشرة، ويشكو من خفقان وضيق نفس. حدّد كل نفخة وأين تقع في الدورة القلبية.
القصة
«قلبي بيدق جامد من أسبوع».
رجل 32 سنة، نقّاش ساكن في منشية ناصر، متزوج وعنده 4 أولاد أصغرهم عمره سنة. كان يدخّن 20 سيجارة يومياً لمدة 14 سنة، وقد أقلع من سنة.
شكواه: إحساس مبالغ فيه بدقات القلب منذ أسبوع.
بدأ المرض من 19 سنة بخفقان منتظم وسريع، تدريجي ومتزايد، يزيد بالمجهود وبالانقطاع عن العلاج ويخف بالراحة والعلاج. بعد سنتين ظهر ضيق نفس من الدرجة الأولى ثم أصبح من الدرجة الثالثة.
- لا ضيق نفس مستلقياً ولا ليلاً، ولا كحّة ولا نفث دم ولا التهابات صدرية متكررة.
- لا ورم في الساقين ولا تضخم كبد ولا استسقاء.
- لا علامات انصمام (ضعف مفاجئ، دم في البول، ألم طاعن تحت الضلوع يسار).
- لا زرقة، ولا قرابة بين الأبوين.
- لا أعراض ضغط على المريء أو الحنجرة (بلع، بحّة، ضيق نفس).
- ليس مريض ضغط، ولا صداع ولا طنين ولا رعاف ولا زغللة.
- لا حمى ليلية ولا تعرّق ولا نقص وزن ولا فقدان شهية.
يأخذ إبرة بنسلين كل 15 يوماً وبروبرانولول (إندرال).
الماضي: في سن 11 أصيب بحمى والتهاب حلق والتهاب مفاصل (حمراء، ساخنة، مؤلمة)، دخل المستشفى وأُجري له إيكو وتخطيط قلب وسرعة ترسيب، وشُخّصت حمى روماتيزمية وعولج بمضاد التهاب لا ستيرويدي. العائلة: لا شيء يُذكر.
الفحص
- القمة: موضعية، منتظمة، في المسافة الخامسة على الخط منتصف الترقوة، وشديدة الحركة.
فوق الصمام الميترالي
- الصوت الأول خافت (مكتوم).
- نفخة انقباضية طوال الانقباض ناعمة تنتشر إلى الإبط، شدتها الدرجة 3، بلا رجفة (ارتجاع ميترالي).
فوق الصمام الأبهري
- نفخة قذفية انقباضية خشنة تنتشر إلى الشريان السباتي (تضيّق أبهري).
- نفخة انبساطية مبكرة مع علامات الارتجاع الأبهري المحيطية مثل نبض مطرقة الماء (ارتجاع أبهري).
الفحوصات
لا فحوص مسجّلة في الورقة. هذه النتائج المتوقعة عادةً (ليست نتائج هذا المريض):
| الفحص | المتوقع عادةً |
|---|---|
| تخطيط القلب | علامات تضخم البطين الأيسر، وقد يظهر توسع الأذين الأيسر (P ميترالي) أو رجفان أذيني. |
| أشعة الصدر | تضخم القلب، وتوسع الأذين الأيسر، وقد يظهر تكلّس الصمام الأبهري. |
| إيكو القلب | تأكيد الآفات الثلاث ودرجتها، وقياس وظيفة البطين وأحجامه. التضيّق الأبهري الشديد: سرعة الدم أكثر من 4 م/ث ومتوسط الفرق في الضغط 40 ملم زئبق أو أكثر ومساحة الصمام 1.0 سم² أو أقل. |
| دم | صورة دم، ESR وCRP، ومعايرة ASO عند الاشتباه بنشاط حمى روماتيزمية. |
هل تستمع إلى رجفة فوق الأبهر؟ وهل تسمع قرقرة في منتصف الانبساط عند القمة (نفخة أوستن فلينت)؟
التشخيص
مرض قلب روماتيزمي: ارتجاع ميترالي مع تضيّق وارتجاع أبهريالشرح
مرض قلب روماتيزمي متعدد الصمامات: ارتجاع ميترالي مع تضيّق وارتجاع أبهري. السبب حمى روماتيزمية في سن 11، وهو لا يزال يحتاج وقاية وتقييماً دورياً.
1) ما الذي رأيناه؟
- تاريخ حمى روماتيزمية في الصغر، وخفقان منذ 19 سنة، وضيق نفس يتقدم إلى الدرجة الثالثة.
- نفخة انقباضية على طول الانقباض عند القمة تنتشر للإبط (ارتجاع ميترالي).
- نفخة قذفية خشنة تنتشر للسباتي (تضيّق أبهري).
- نفخة انبساطية مبكرة وعلامات محيطية (ارتجاع أبهري).
2) لماذا يحدث؟
- بعد التهاب الحلق بالمكورات العقدية يهاجم الجهاز المناعي صمامات القلب بالخطأ (حمى روماتيزمية)، ومع التكرار تتليف الصمامات وتتشوه.
- الصمام الميترالي أكثر الصمامات إصابة، ثم الأبهري.
- الارتجاع الميترالي والأبهري يحمّلان البطين الأيسر حجماً زائداً، والتضيّق الأبهري يحمّله ضغطاً زائداً، فتتضخم القمة وتصبح شديدة الحركة.
الفحص المسجّل يُظهر ارتجاعاً ميترالياً فقط. التضيّق الميترالي يضيف نفخة قرقرة في الانبساط وصوتاً مفاجئاً بعد S2 يُسمى «طقّة الفتح»، والإيكو هو الذي يحسم. ويمكن لارتجاع أبهري شديد أن يصنع قرقرة انبساطية تقلّد التضيّق الميترالي (نفخة أوستن فلينت).
3) التفريق بين النفخات
| النفخة | التوقيت | الصفة | الانتشار |
|---|---|---|---|
| ارتجاع ميترالي | كل الانقباض | ناعمة، تبدأ مع S1 | الإبط |
| تضيّق أبهري | وسط الانقباض (قذفية) | خشنة، على شكل معيّن | الشريان السباتي |
| ارتجاع أبهري | بعد S2 مباشرة | ناعمة، تتلاشى | حافة القص اليسرى |
4) ماذا نفعل؟
إيكو لتحديد شدة كل صمام ووظيفة البطين.
بنسلين طويل المفعول عضلياً.
معالجة الخفقان بتقييم الإيقاع، وتجنب بطء القلب الشديد في الارتجاع الأبهري.
متابعة دورية بالإيكو مع وقاية البنسلين وتجنب العدوى.
تقييم لتدخل صمامي (إصلاح أو تغيير) بقرار فريق القلب والجراحة.
- الوقاية الثانوية من الحمى الروماتيزمية: بنسلين بنزاثين 1.2 مليون وحدة عضلياً كل 4 أسابيع (وكل 3 أسابيع في الحالات عالية الخطورة). الفاصل 15 يوماً الوارد في الورقة ليس الجدول القياسي.
- المدة عند وجود التهاب قلب وعيب صمامي باقٍ: 10 سنوات بعد آخر نوبة أو حتى سن 40 أيهما أطول، وقد تُطال مدى الحياة.
- البروبرانولول لدى مريض لديه ارتجاع أبهري: خفض النبض يطيل الانبساط فقد يزيد حجم الارتجاع، لذا يُستخدم بحذر وتحت إشراف الطبيب.
- الالتزام بمواعيد إبرة البنسلين وتعليم المريض ألا ينقطع عنها.
- متابعة النبض والإيقاع والضغط وأي ضيق نفس أو إغماء.
- العناية بصحة الفم والأسنان، والإبلاغ عن أي حمى طويلة (احتمال التهاب شغاف).
- تعليم المريض الابتعاد عن المجهود الشديد عند وجود تضيّق أبهري.
- الاستمرار على الإقلاع عن التدخين.
