هبوط السكر
Hypoglycemia
أخطر وأسرع طارئ في السكر: اعرف علاماته، العلاج حسب وعي المريض، ولماذا لا تعطي شيء بالفم لفاقد الوعي.
ما هو المرض؟
هبوط السكر (Hypoglycemia) هو نقص جلوكوز الدم لدرجة تسبب أعراض أو خطر على المخ. أخطر ما يواجه مريض السكر المعالج بالإنسولين أو الـ Sulphonylureas. هبوط السكر مع الغيبوبة (Hypoglycemic coma) طارئ بيتعالج في دقايق.
تصنيف الشدة (ADA)
| المستوى | المعيار |
|---|---|
| المستوى 1 | سكر أقل من 70 وأكتر من أو يساوي 54 mg/dl |
| المستوى 2 | سكر أقل من 54 mg/dl: هبوط سريري مهم |
| المستوى 3 | أي هبوط شديد مع تغير في الوعي والحاجة لمساعدة شخص آخر |
المعيار القديم: السكر عادةً أقل من 65 في الغيبوبة. الأحدث (ADA): أي قراءة أقل من 70 تُعالج كهبوط. Whipple triad: أعراض + سكر منخفض + تحسن بعد الجلوكوز.
الأسباب
أسباب الهبوط (History)
| السبب | التفسير |
|---|---|
| جرعة إنسولين عالية (High insulin dose) | مريض أخد جرعة عالية من الإنسولين أكتر من الجرعة المطلوبة |
| وجبة فائتة أو متأخرة (Missed meal) | مريض تأخر عن موعد الطعام المحدد |
| جرعة عالية من الأقراص الخافضة للسكر | خصوصاً Sulphonylureas |
مجهود بدني زائد، شرب الكحول، قصور كلوي أو كبدي، نقص الغدة الكظرية، فقدان وزن، أدوية (حاصرات بيتا تخبي الأعراض)، تغيير موضع أو نوع الإنسولين، عدم إدراك الهبوط (Hypoglycemia unawareness).
الأعراض والعلامات
الأعراض والعلامات (Presentation)
- أدرينالينية: عرق، رعشة، جوع، خفقان وتسرع نبض (Tachycardia)، برودة (Coldness) وشحوب
- عصبية (نقص جلوكوز المخ): نعاس (Drowsiness)، صداع، ارتباك، تغير سلوك، زغللة، تشنج، غيبوبة (Coma)
- اللسان رطب (Wet tongue) بخلاف جفاف DKA
في هبوط السكر الجلد عرقان وبارد واللسان رطب؛ وفي DKA/HHS الجلد جاف واللسان ناشف. لكن لا تعتمد: قيس السكر.
مثلث ويبل (Whipple) بالتفصيل
- أعراض: دوخة وزغللة، عصبية ورعشة، خفقان وزيادة ضربات القلب، عرق شديد، جوع
- سكر عشوائي أقل من 60 mg/dl (حسب المراجع؛ الحديث 70)
- زوال الأعراض بعد الجلوكوز
لو المريض سكري اسأله: أخدت كام وحدة؟ وأكلت بعد الإنسولين ولا لأ؟ من أشهر الأسباب جرعة إنسولين زيادة أو حقنة وما أكلش.
الفحوصات
الفحص
- قياس سريع لسكر الدم العشوائي (Random blood sugar)، وعادةً أقل من 65 mg%
- قس بالجلوكوميتر أولاً بدون تأخير العلاج. لو قراءة متأخرة وحالة المريض واضحة: عالج.
- لو المصل ممكن: تأكيد معملي لاحقاً (لا تنتظره).
- ابحث عن السبب: الجرعة، الوجبة، العدوى، القصور الكلوي، الكحول.
- سكر البول والكيتونات لو مشتبه DKA معاه.
العلاج
العلاج (Management)
ركّب خط وريدي
تنقيط وريدي حسب الأمر
وريدي ببطء
أعد قياس السكر (RBS) بعد 5 دقائق
علّمه إزاي يتحكم في سكر الدم
- واعي وبيبلع: 15–20 جم كربوهيدرات سريعة (نص كوب عصير، 3–4 أقراص جلوكوز، ملعقتين كبار سكر)، ثم أعد القياس بعد 15 دقيقة وكرر لحد ما السكر أكتر من 70، ثم وجبة فيها نشويات.
- فاقد الوعي أو لا يبلع: لا شيء بالفم أبداً. خط وريدي: دكستروز 10% حوالي 150–200 مل على 15 دقيقة (أو 25–50 مل من دكستروز 50% = 12.5–25 جم حسب البروتوكول)، وأعد القياس بعد 10–15 دقيقة.
- مفيش خط وريدي: جلوكاجون 1 مجم عضل أو تحت الجلد (قد يحتاج 10–15 دقيقة ويقل مفعوله في الجوع/الكحول/الكبد).
- الـ Sulphonylureas أو الإنسولين الطويل: الهبوط ممكن يرجع بعد ساعات، فالمراقبة 24 ساعة على الأقل وجلوكوز مستمر ± Octreotide بأمر الطبيب.
- المدمن على الكحول: Thiamine قبل أو مع الجلوكوز.
- التركيزات العالية (25% و50%) لاذعة للوريد: حقن في وريد كبير وببطء.
بعد التحسن: وجبة، مراجعة سبب الهبوط، تعديل الجرعة بأمر الطبيب، وتثقيف المريض.
إضافات عملية
- واعي: أي حاجة مسكرة (عسل أو ميّة بسكر) أو عصير
- مش واعي: 200–300 مل دكستروز 10% مع متابعة السكر لحد ما المريض يتحسن ويوصل الجلوكوز لأكتر من 70 mg/dl
- بعد استرداد الوعي وإيقاف المحلول: لازم ياخد حاجة مسكرة أو عصير، لأن الجلوكوز بيحفز إفراز الإنسولين فلو معملش كده ممكن يدخل في النوبة تاني
قاعدة الوعي في الهبوط
- مستيقظ: عصير أو مشروب غازي أو بسكويت أو حليب قليل الدسم (لا دهون عالية).
- نائم/غير مستجيب (يستجيب للألم فقط): dextrose 50% وريدي (أو glucagon).
- هبوط السكر: 70 أو أقل؛ جلد بارد ورطب، شحوب، رجفة، عصبية.
تصرف سريع (مراجعة)
سكر 70 أو أقل: إذا كان المريض واعياً فاطلب منه أن يأكل: عصير أو صودا أو بسكويت أو حليب قليل الدسم، وتجنب الحليب كامل الدسم وزبدة الفول السوداني لأن الدهون تبطئ الامتصاص؛ وإذا كان نائماً أو فاقد الوعي فدكستروز وريدي (D50) أو جلوكاجون حسب البروتوكول.
دور التمريض
الهبوط يتعالج فوراً. الخطوات:
جلوكوميتر. لو أقل من 70 أو الأعراض واضحة: ابدأ العلاج بدون انتظار.
واعي يبلع: علاج بالفم. فاقد وعي/متشنج: وريدي ولا شيء بالفم.
ابدأ دكستروز 10% أو حقنة 50 سم جلوكوز 25% كما أمر الطبيب. اطلب المساعدة (Code) لو لزم.
بعد 5 دقائق (أو 10–15) وسجّل. استمر حتى يتخطى السكر 70 وتتحسن الأعراض.
بعد الاستقرار: كربوهيدرات بطيئة (خبز/بسكوت) ولبن.
جرعة زائدة؟ وجبة فائتة؟ مجهود؟ كحول؟ كلى؟ راجع بالسجل وبلّغ.
السكر كل 1–2 ساعة لعدة ساعات، وأطول مع Sulphonylureas أو الإنسولين الطويل. ما تحقنش جرعة الإنسولين التالية بدون مراجعة الطبيب.
سجّل القراءات والعلاج والاستجابة، وعلّم المريض الوقاية.
فاقد الوعي: ممنوع تعطي شيء بالفم (خطر الاختناق). ما تأخرش العلاج لتنتظر تحليل. بعد الدكستروز راقب المريض حتى مع تحسنه لأن الهبوط ممكن يرجع.
قبل ما تدي أي إنسولين أو Sulphonylurea: قيس السكر، واتأكد إن المريض هياكل. وراجع حاصرات بيتا لأنها تخبي الأعراض.
علامات الخطر
- سكر أقل من 54 mg/dl أو غيبوبة أو تشنج
- لم يتحسن السكر بعد جرعتين من الجلوكوز
- هبوط متكرر أو بدون سبب واضح
- هبوط على Sulphonylurea أو إنسولين طويل (خطر الانتكاس)
- هبوط مع قصور كلوي أو كبدي أو كحول
- مريض فاق ولكن لا يستعيد وعيه الكامل أو علامات عصبية جديدة
تثقيف المريض
للمريض وأهله:
- اعرف علامات الهبوط: رعشة، عرق بارد، جوع شديد، خفقان، دوخة، صداع، تغير سلوك.
- لو حسيت بيها: اقيس السكر، وكل أو اشرب 15 جم سكر (نص كوب عصير أو 3–4 أقراص جلوكوز)، واقيس بعد 15 دقيقة.
- خلي معاك سكر أو بسكويت أو عصير دايماً وبطاقة تعريف.
- ما تفوّتش وجبة بعد حقن الإنسولين أو الأقراص.
- قبل الرياضة قيس السكر وكُل وجبة خفيفة لو أقل من القيمة المناسبة.
- لا تشرب كحول على معدة فاضية.
- أهلك لازم يعرفوا إزاي يديك الجلوكاجون، وإنهم ما يعطوش حاجة بالفم لو فقدت وعيك.
- قول للطبيب لو الهبوط تكرر لتعديل الجرعة.
نقاط مهمة
- هبوط السكر = سكر أقل من 70 mg/dl وغالباً بسبب إنسولين أو Sulphonylurea أو وجبة فائتة
- العلامات: عرق، رعشة، جوع، تسرع نبض، نعاس، غيبوبة
- القياس أولاً ولا تتأخر في العلاج
- واعي: 15 جم سكر وأعد القياس بعد 15 دقيقة
- فاقد وعي: وريد دكستروز (10% أو 25%) أو جلوكاجون، ولا شيء بالفم
- أعد القياس بعد الجلوكوز الوريدي بعد 5 دقائق
- راقب بعد الحدث: الهبوط قد يرجع (خصوصاً Sulphonylureas)
- بعد الجلوكوز الوريدي: عصير/سكر بالفم عشان الهبوط ما يرجعش
